Отделение костной патологии  
 
   
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ФОРМА ЮВЕНИЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
МОСКВА
2002


АННОТАЦИЯ
Пособие для врачей посвящено вопросам ранней диагностики и лечения идиопатической формы ювенильного остеопороза.
Подробно изложены факторы риска, патогенез развития заболевания. Предложен алгоритм обследования; даны схемы патогенетически обоснованного комплексного лечения, способствующего нормализации процессов ремоделирования костной ткани, достижению возрастных нормативных значений костной массы, предупреждению патологических переломов тел позвонков и профилактике развития в последующем остеопороза у взрослых.
Внедрение предлагаемого метода диагностики и комплексного лечения больных идиопатической формой ювенильного остеопороза приведет к снижению временной и стойкой утраты трудоспособности при достижении ими трудоспособного возраста, сокращению числа переломов на фоне остеопороза, что даст значительный социально-экономический эффект.
Пособие предназначено для травматологов-ортопедов, педиатров, рентгенологов, врачей общей практики.


Пособие разработано в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (директор - академик РАМН, профессор С.П.Миронов) проф. С.С.Родионовой, к.м.н. А.Ф.Колондаевым, проф. В.Н.Меркуловым, к.м.н. В.К.Ильиной, к.м.н. А.В.Жигачевой, Л.И.Муниной, н.с. И.А.Богдановой.


ВВЕДЕНИЕ.
Остеопороз у детей (ювенильный), так же, как и у взрослых, бывает первичным (идиопатическим) и вторичным. Остеопороз у детей, выявленный без сопутствующей патологии или приема препаратов, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани, относят к идиопатическому ювенильному остеопорозу. Это определение, сделанное Dent C.E. еще в 1965 г., сохраняется и в настоящее время.
К вторичному ювенильному остеопорозу относят все случаи остеопороза у детей, которые выявляются на фоне других патологических состояний, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани. Заболевания и патологические состояния, при которых возможно развитие вторичного ювенильного остеопороза, представлены в таблице 1.

Таб. 1. Заболевания, при которых возможно развитие вторичного ювенильного остеопороза.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ
Заболевания эндокринной системы Болезнь (или синдром) Иценко-Кушинга
Гипогонадизм
Гипотиреоз
Сахарный диабет
Гипопитуитаризм
Гиперпаратиреоз
Ревматические заболевания Ревматоидный артрит
Системная красная волчанка
Заболевания органов пищеварения Мальабсорбция
Хронические заболевания печени
Заболевания почек Хроническая почечная недостаточность
Почечный канальцевый ацидоз
Заболевания крови Лейкозы и лимфомы
Талассемия
Системный мастоцитоз
Другие заболевания и состояния Длительная иммобилизация
Хронические обструктивные заболевания легких
Нервная анорексия
Гомоцистинурия
Трансплантация органов
Ятрогенные факторы Кортикостероиды
Иммунодепрессанты
Антикоагулянты
Антиконвульсанты


Актуальность проблемы идиопатического ювенильного остеопороза определяется тем, что прогрессивное увеличение числа больных остеопорозом в популяции происходит не только за счет "старения" населения, но и вследствие "омоложения" заболевания. Несмотря на утверждения отдельных авторов о возможности обратного развития симптомов и спонтанного выздоровления некоторых пациентов с идиопатическим ювенильным остеопорозом, частота первичного остеопороза, диагностируемого в возрасте 20-44 лет, составляет 4,1:100 000 населения.



Факторы риска развития идиопатической формы ювенильного остеопороза

Выделяют 2 группы факторов риска, - генетически обусловленные и неблагоприятные воздействия внешней среды (Таб. 2).

Таб. 2. Факторы риска развития идиопатической формы ювенильного остеопороза.
ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ
Величина пиковой массы кости
Пол
Раса
Недостаточное поступление кальция с пищей
Низкая физическая активность
Чрезмерная физическая активность
Недостаточная инсоляция
Влияние алкоголя, наркотиков, табакокурения


Величина пиковой массы кости - наибольшее количество костной ткани, достигнутое индивидуумом к завершению роста в данном участке скелета, предопределяемое генетически. Его количественная оценка стала возможной с внедрением в клиническую практику двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DEXA). Метод, обладающий низкой лучевой нагрузкой, позволяет не только с высокой точностью выявлять потерю массы кости по ее минеральной насыщенности, но и проводить многократные измерения в процессе роста ребенка. При идиопатической форме остеопороза пик костной массы всегда ниже значений для данной популяции.
О генетической предрасположенности формирования сниженного пика костной массы свидетельствует и повышенный риск развития идиопатического ювенильного остеопороза у детей, родители которых имеют низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ). В результате исследований массы костной ткани в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра у 41 биологической пары "мать-дочь", 42 пар "мать-сын", 24 - "мать-бабушка-дочь" выявлена высокая корреляция показателей МПКТ при сравнении поколений. Важную роль генетических факторов в развитии идиопатического ювенильного остеопороза подтверждают результаты проведенной ДНК-диагностики у родных братьев с клиническим и рентгенологическим установленным диагнозом. Была обнаружена замена аргинина на глицин в положении 436 (в 436 R) альфа-2 цепи. Аналогичная мутация выявлена и у отца, не имевшего проявлений остеопороза.
Наиболее интенсивно формирование пика костной массы происходит в пубертате. Исследование 199 здоровых детей выявило в этот период максимальное увеличение таких маркеров костеобразования как интактный и связанный остеокальцин, I тип проколлагена. Критическим периодом для формирования пиковой массы кости, кроме пубертатного периода, являются также первые 3 года жизни ребенка. При сравнении изменения  МПКТ в телах позвонков и большеберцовых костях у детей в периоды препубертата и пубертата, больший прирост отмечен в пубертате, соответственно 0,077 и 0,050 г\см2 против 0,027 и 0,027 г\см2.
Многочисленными исследованиями показано, что масса костной ткани выше у девочек по сравнению с мальчиками, сопоставимыми по возрасту, росту и весу. Существуют также расовые различия минеральной плотности костной ткани - она выше у чернокожих по сравнению с белыми.
О важной роли низкого потребления кальция в развитии идиопатической формы ювенильного остеопороза свидетельствует выявленная зависимость величины МПКТ от содержания этого элемента в пище. Трехлетнее двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, проведенное у 70 пар однояйцевых близнецов в возрасте 10+-2 лет (в каждой паре один из близнецов служил контролем) выявило, что потребление в сутки 1600 мг Са в большей степени увеличивает МПКТ в лучевой кости (на 5,1%) и телах позвонков (на 2,8%) чем 900 мг, которые получали дети контрольной группы. Роль дефицита пищевого Са в развитии заболевания подтверждается отмеченной потерей МПКТ у вегетарианцев и следующих диете худеющих девушек. И хотя не во всех исследованиях обнаружены различия МПКТ у детей с низким и высоким содержанием Са в пище, все авторы подчеркивают необходимость достаточного его потребления для формирования пика костной массы.
Весьма важным фактором образа жизни, влияющим на развитие ювенильного остеопороза является физическая активность. Влияние спортивных занятий на интенсивность прироста массы кости в пубертате отмечено рядом исследователей. Причем даже кратковременные занятия играют положительную роль.  Выявлено, что у девушек, занимающихся гимнастикой, МПКТ в телах позвонков выше по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту, массе тела и полу на 0,7-1,9 SD. Отмечено также, что накопленная в пубертате костная масса не утрачивается, несмотря на снижение частоты и интенсивности физических упражнений впоследствии. Так, у бывших гимнасток МПКТ остается на 0,5 - 0,7 SD выше, чем в контрольной группе. Выявлено, что физические упражнения в пубертате обладают стимулирующим действием на продукцию гормона роста. Тяжелая атлетика и хоккей в большей степени, чем плавание, влияют на этот процесс. Однако чрезмерно интенсивные занятия спортом у девочек в препубертате и пубертате могут привести к аменоррее и отрицательно сказываются на формировании пика костной массы.
Влияние физической активности на риск развития остеопороза иллюстрирует сравнение МПКТ сельских и городских детей. У девушек, живущих в сельской местности, по сравнению с городскими масса костной ткани выше на 0,9 SD, а у юношей - на 0,7 SD. Эти различия имеют далеко идущие последствия. Выполненные расчеты показали, что выявленное снижение МПКТ станет причиной 35% переломов у женщин и 28% переломов у мужчин при достижении ими возраста старше 50 лет.
У больных с идиопатическим ювенильным остеопорозом выявлена сильная коррелятивная связь между уровнем физической активности и величиной дефицита МПКТ. Получены доказательства отрицательного влияния на формирование пика костной массы у детей таких факторов внешней среды как недостаточная инсоляция, алкоголь, употребление наркотиков и табакокурение.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Заболевание чаще выявляется в препубертатном периоде или пубертате. По общему мнению исследователей, средний возраст начала заболевания - 7 лет, хотя описаны случаи этой формы заболевания в возрасте от 1 до 13 лет. У наблюдаемых нами больных средний возраст составил 12 лет. Половых различий в частоте заболевания не найдено.
Первым проявлением идиопатической формы ювенильного остеопороза чаще всего является боль в спине, возникающая при физической нагрузке, длительном пребывании в одном положении.  Дети часто жалуются на усталость, неохотно ходят на уроки физкультуры, не играют в подвижные игры, и при каждом удобном случае стремятся сесть. Значительную часть времени они проводят перед компьютером или телевизором. Нередки жалобы на боли в коленных суставах, возникающие при нагрузках, изредка и в покое. Чаще этот симптом наблюдается в период быстрого роста пациентов. Большая часть больных жалуется на трудности, возникающие при ходьбе, длительном пребывании на ногах. Перечисленные выше ранние симптомы ювенильного остеопороза неспецифичны и зачастую вообще не воспринимаются как проявления заболевания. Первым поводом для обращения к врачу в большинстве случаев становятся переломы. Переломы эпиметафизов длинных костей, коротких костей стоп, а также тел позвонков чаще возникают при незначительной травме, а иногда - просто резком движении. У наблюдаемых нами больных в 20% случаев переломы тел позвонков возникали без каких-либо указаний на травму, в 80% - при незначительном травматическом воздействии.
При осмотре у пациентов с ювенильным остеопорозом нередко обнаруживаются сглаженность поясничного лордоза, сутулость, плоскостопие, нарушение осанки. У 70% больных выявляется кифоз; нами выявлена зависимость частоты этого симптома от величины дефицита МПКТ. Также обнаружена связь между болезненностью при пальпации остистых отростков позвонков и выраженностью потери массы кости. При потере МПКТ до 20% от возрастной нормы этот симптом обнаруживается в 43% случаев, при потере МПКТ более 20% - в 90% случаев.
Широко распространенное мнение, что стандартная рентгенография - малочувствительный метод для диагностики ювенильного остеопороза, не подтверждается нашими исследованиями. В группе больных с потерей массы кости менее 20% от нормы остеопения рентгенологически обнаруживается в 52% случаев, при потере более 20% - в 80% случаев. Сопоставление рентгенограмм и данных рентгеновской денситометрии выявило, что при снижении массы кости более 10% от возрастной нормы появляется риск развития патологические переломы тел позвонков по типу клиновидных, и число переломов увеличивается по мере нарастания дефицита МПКТ. Независимо от величины дефицита МПКТ клиновидная деформация тел позвонков имела место преимущественно в средне-грудном отделе (80% случаев). Высокая частота обнаружения переломов тел позвонков при небольшой степени потери МПКТ свидетельствует о том, что дефицит массы кости не является единственной причиной снижения прочности костной ткани при остеопорозе: риск переломов зависит также от ее качественных и структурных нарушений.
Значительно реже при идиопатическом ювенильном остеопорозе наблюдается деформация тел позвонков по типу "рыбьих". В наших исследованиях этот тип деформации отмечен всего в 3 случаях из 36.
Так же как и при первичных формах остеопороза у взрослых, при идиопатическом ювенильном остеопорозе рентгенологически выявляется склероз замыкательных пластинок, реже - вертикальная исчерченность тел позвонков.
Отмеченная высокая чувствительность рентгеновской денситометрии к потере МПКТ дает основание использовать ее не только для ранней диагностики ювенильного остеопороза, но и прогнозирования риска переломов.
Относительно характера биохимических отклонений у больных идиопатическим ювенильным остеопорозом единого мнения нет. Рядом авторов отмечен негативный баланс Са. Имеются данные о возможности как гиперкальциемии, так и сохранения уровня Са крови в норме. Суточная экскреция Са с мочой чаще повышена, реже остается в пределах колебаний нормы. У части пациентов отмечается повышенное выделение с мочой пиридинолина и дезоксипиридинолина.
В нашем исследовании усредненные значения уровня Са крови и экскреции Са с мочой, определяемые в группах пациентов  с разной степенью потери МПКТ, не выходили за пределы колебания нормы, хотя у трети больных значения кальция крови были незначительно снижены относительно нижней границы нормы, что можно трактовать как наклонность к гипокальциемии. Практически во всех наших наблюдениях отмечалось повышение активности ЩФ сыворотки крови, в наибольшей степени - в группе с потерей МПКТ, превышающей 20%. Уровень суточной экскреции 4-гидроксипролина, достоверно повышенный у всех больных, наибольшим был также в этой группе. Именно в связи с этим полагаем, что увеличение активности ЩФ сыворотки крови и суточной экскреции гидроксипролина было связано не только с наличием переломов тел позвонков, которые, как известно, активизируют процессы ремоделирования, имеющего своей конечной целью консолидацию перелома, но и с первичным нарушением ремоделирования костной ткани.
Анализ результатов проведенного нами исследования у 36 больных идиопатической формой ювенильного остеопороза дает основание считать, что у детей в группах риска (родители с низкой МПКТ, диагностированный остеопороз у старших членов семьи, низкая физическая активность, недостаточное потребление молочных продуктов), при таких жалобах как усталость, боли в спине, наличие переломов или указаний в анамнезе на переломы при незначительной травме, необходимо выполнение:
1. Рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника.
2. Рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и шеек бедренных костей (это исследование у детей следует выполнять при наличии даже одного из факторов риска развития остеопороза).
3. Биохимического исследования крови (Са, Р, Щф) и мочи (суточная экскреция Са и гидроксипролина).
4. В случае трудностей в проведении дифференциальной диагностики - гистоморфометрического исследования биоптата из крыла подвздошной кости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Дифференциальный диагноз идиопатического ювенильного остеопороза прежде всего проводится со вторичным ювенильным остеопорозом, посттравматической клиновидной деформацией тел позвонков, несовершенным остеогенезом.

НЕСОВЕРШЕННОЕ КОСТЕОБРАЗОВАНИЕ.
При несовершенном костеобразовании почти в 25% случаев есть четкие указания на семейный анамнез. Клинически переломы чаще всего поражают диафизы длинных костей, часто симметрично, нередко - поперечные переломы ребер. Развиваются укорочение и деформации конечностей, видимые на глаз утолщения костей из-за того, что костные мозоли могут достигать огромных размеров (хотя обызвествление их происходит крайне плохо). Иногда гипертрофированные мозоли при близко расположенных друг к другу переломах длинной кости сливаются вместе, что делает ее узловатой и резко утолщенной (Рейнберг, 1964). Обычная рентгенография в этих случаях оказывается более информативной, чем рентгеновская денситометрия, выявляющая только потерю МПКТ, - симптом, общий для этих патологических состояний.
В тех случаях, когда рентгенологические и биохимические отклонения бывают схожи, дифференциальная диагностика проводится на основании результатов гистоморфометрического исследования. Несмотря на то, что имеется общее для обоих заболеваний снижение объема губчатой кости и числа трабекул, основные параметры образования кости выше при несовершенном костеобразовании. Так, количество кости, образующейся ежегодно (BFR\BS) выше в 3 раза (18,8 mм3/mм2 против 56,5 mм3/mм2 в год). Скорость костеобразования на единицу площади (OS/BS) также выше при несовершенном костеобразовании, соответственно, 23% против 45%. Несмотря на то, что скорость минерализации в обоих случаях сохраняется в норме, количество минерализованной кости при несовершенном костеобразовании выше, соответственно, 0,36 против 0,22 мкм/день, из-за того, что при несовершенном костеобразовании остеоидной ткани в единицу времени образуется больше. Все индексы резорбции также выше при несовершенном костеобразовании.

ВТОРИЧНЫЙ ЮВЕНИЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ.
При вторичном ювенильном остеопорозе тщательно собранный анамнез и\или клинические проявления позволяют выявить сопутствующие заболевания, ставшие причиной развития остеопороза. При вторичном ювенильном остеопорозе, в отличие от первичного, гистоморфометрически выявляемая потеря губчатой кости превалирует над потерей кортикальной, а в патогенезе доминирующую роль играет усиление резорбции, что подтверждается данными гистомофрометрии и биохимическими отклонениями. Как показали наши наблюдения, при этой форме ювенильного остеопороза чаще, чем при идиопатической, выявляются деформация тел позвонков по типу "рыбьих" и асептический некроз головок бедренных костей.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ.
Посттравматическая деформация тел позвонков, в отличие от переломов на фоне идиопатического ювенильного остеопороза, выявляется на фоне нормальных значений минеральной плотности костной ткани. Это главный дифференциально-диагностический тест. Кроме того, при посттравматической деформации увеличение активности ЩФ и экскреции гидроксипролина (характерные и для ювенильного остеопороза), как правило, сочетаются с нормальными показателями Са крови. Увеличение активности ЩФ и экскреции гидроксипролина выявляется только в первый месяц после перелома и связано с повышением активности процессов резорбции и костеобразования, необходимых для сращения.

ПАТОГЕНЕЗ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ОСТЕОПОРОЗА.
Патогенез идиопатической формы ювенильного остеопороза до настоящего времени обсуждается. Ведущей является точка зрения, что формирование дефицита массы кости развивается вследствие нарушения процесса костеобразования. При сравнении показателей статической гистоморфометрии у больных ювенильным остеопорозом со здоровыми лицами обнаружено уменьшение отношения остеоидной поверхности к площади, занятой остеобластами. Этот параметр, по общему мнению, является одним из базовых для оценки интенсивности процесса костеобразования.
Обнаруженный у пациентов с данной формой остеопороза дефицит остеокальцина (маркер костеобразования) и подавление in vitro синтеза остеобластами коллагена под воздействием сыворотки крови детей и подростков, страдающих сахарным диабетом подтверждают первичность нарушения процесса костеобразования. В пользу этой точки зрения свидетельствует и выявленное у пациентов с идиопатическим ювенильным остеопорозом снижение уровней инсулиноподобного фактора роста и связывающего его протеина.
Сторонники первичности усиления процессов резорбции как причины потери костной ткани при этой форме ювенильного остеопороза в качестве доказательства приводят выявленное при гистоморфометрии увеличение площади, занятой полостями резорбции. Другим аргументом в пользу данной точки зрения считается отмеченное в некоторых работах отсутствие различий в уровне остеокальцина у пациентов с идиопатической формой ювенильного остеопороза и в контрольной группе здоровых детей. По мнению некоторых авторов, дефицит костной массы у этих больных может быть как следствием дефекта костеобразования, так и сочетанного нарушения костеобразования и  резорбции.
В последнее время появились очевидные доказательства того, что первичным в патогенезе идиопатической формы ювенильного остеопороза является именно снижение интенсивности костеобразования. Сравнительное исследование биопсийного материала больных и здоровых детей с использованием метода динамической гистоморфометрии. показало, что при данной форме остеопороза снижена скорость образования кости на единицу ее поверхности (BFR\BS) на 38%. Дефицит объема костной ткани за счет этого составляет от 10 до 24%, на треть уменьшается толщина трабекул, на 70% - толщина кортикальной пластинки. Снижение интенсивности костеобразования, по мнению ряда исследователей, происходит не только за счет уменьшения одновременно функционирующих базисных многоклеточных единиц (BME, или ремоделирующих пакетов), но и нарушения функции самих остеобластов.
Проведенное нами сравнительное гистоморфометрическое исследование (статическая гистоморфометрия) у 20 детей с идиопатическим ювенильным остеопорозом и у 6 здоровых детей также подтвердило первичность нарушения костеобразования при данной форме остеопороза. У всех больных уменьшение объема губчатой кости сочеталось с выраженной депрессией остеокластов, что исключало возможность усиления резорбции, так как известно, что резорбтивная активность оценивается подсчетом числа остеокластов на 1 мм2 .Одновременно у всех пациентов было выявлено уменьшение объема остеоидной ткани. Остеоид-формирующая активность остеобластов и объем остеоида (2 - 4%), как известно, не зависят от возраста, поэтому и у детей следовало ожидать именно такого количества остеоидной ткани. Обнаруженное у наблюдаемых нами пациентов при гистоморфометрии уменьшение или полное отсутствие остеоидной ткани подтверждает первичность нарушения костеобразования в патогенезе идиопатической формы ювенильного остеопороза.
Ширина трабекул независимо от дефицита объема губчатой кости достоверно не отличалась от нормы. Возможно, это объясняется большим разбросом нормативных значений этого показателя (от 0,10 до 0,19 мкм). Несмотря на то, что объем губчатой кости и остеоида были снижены, мы не нашли депрессии остеобластов. Более того, по мере нарастания дефицита объема губчатой кости наблюдалась тенденция к увеличению их числа. Не исключаем, что это могло быть проявлением удлинения периода жизни BME из-за нарушения восполнения пула остеобластов новыми клетками или носило компенсаторный характер в связи с нарушением функциональной активности самих остеобластов.
Источником остеобластов, как известно,  являются недифференцированные клетки мезенхимы, обозначаемые как стволовые остеогенные клетки, находящиеся не только в периосте, но и эндосте, а также в костном мозге губчатой кости. Существование в костном мозге стромальных клеток-предшественников остеобластов показано и работах Фриденштейна А.Я. (1986). Эти клетки in vitro за счет пролиферации в многослойных культурах могут давать дискретные колонии, состоящие из потомков одной колониеобразующей стромальной клетки костного мозга (КОКф). Исходя из того, что КОКф является предшественником остеогенеза оценка их количества позволяет говорить о гистогенезе заболевания.
Проведенное впервые нами у пациентов с идиопатическим ювенильным остеопорозом (18 человек) в сравнении с нормой (6 человек) исследование эффективности клонирования (ЭКОКф), выявило снижение этого показателя у больных детей. Снижение было достоверным и не зависело от величины дефицита МПКТ. Так, при снижении МПКТ до 20% ЭКОКф составила 33,7+4; при дефиците более 20% - 55,2+2,2 (норма - 76,6+2,3).
Сниженной оказалась и доля многослойных клеточных культур, которые служат центром остеогенной дифференцировки. Выявленная у наблюдаемых нами больных низкая ЭКОКф свидетельствует о сокращении пула клеток-предшественникова и подтверждает первичность дефекта костеобразования. Отмеченнное под влиянием ауто- и ксенофидера увеличение ЭКОКф (хотя и не достигшее нормальных значений) у большей части больных дает снование считать, что уменьшение пролиферативной активности при ювенильном идиопатическом остеопорозе связано в большей степени со сниженным пролиферативным потенциалом самой клетки.
У детей в отличие от взрослых, как показало исследование, в большинстве случаев отсутствует тормозящее влияние аутофидера на образование многослойных колоний. Под влиянием ксенофидера практически во всех случаях нормализуется число многослойных колоний, что свидетельствует о высокой возможности влияния  биологических индукторов на пролиферативную активность клеток-предшественников остеобластов. Другими словами, лечение детей более перспективно в плане выздоровления, чем взрослых.

ЛЕЧЕНИЕ.
Исходя из того, что физическая активность является важной детерминантой пика костной массы, физические упражнения являются обязательным компонентом профилактики и лечения заболевания. Кроме занятий лечебной физкультурой, плавания, в качестве профилактических мер могут быть рекомендованы пешие прогулки не менее 2 часов в день, танцы, посильная для данного возраста физическая работа.
Особенно благоприятное влияние оказывают физические упражнения в препубертатном периоде. У наблюдаемых нами больных назначение адекватных физических упражнений и достаточного потребления кальция с пищей спустя 1 год приводили к устранению 10%-12% дефицита МПКТ.
Применение кальция при ювенильном остеопорозе патогенетически оправдано, т.к. достаточное его потребление - необходимое условие формирования пика костной массы. Суточная потребность в кальции (1,5 - 2 гр) должна обеспечиваться у детей преимущественно за счет молочных и кисломолочных продуктов. Если не удается обеспечить этой потребности пищевыми продуктами, необходимо восполнение суточной дозировки назначением препаратов кальция либо оссеин-гидроксиапатитового комплекса (остеогенон по 2-4 таблетки в сутки). Опасаться передозировки не следует, так как количество кальция, "удерживаемого" в организме, всегда меньше поступившего. Это происходит из-за неполной абсорбции кальция в кишечнике и реабсорбции в почках, вследствие сложившейся в процессе эволюции адаптации к избыточному его поступлению.
Выявленный нами сохраняющийся ответ клеток-предшественников остеобластов на гетерогенные рост-стимулирующие факторы (при оценке ЭКОКф), предполагает эффективность медикаментозного воздействия на остеобласты. Так как ранее было показано, что остеобласты содержат рецепторы к кальцитриолу, то применение активных метаболитов витамина Д3 для лечения идиопатической формы ювенильного остеопороза является наиболее целесообразным.
Назначение альфакальцидола (альфаД3ТЕВА, оксидевит) в дозе до 1,5 мкг в комплексе с препаратами кальция (1-1,5 гр в сутки) и физическими упражнениями позволяет в 50% случаев в течение 1 года нивелировать дефицит костной массы от 15 до 20%. У части больных устранение этого дефицита требует лечения в течение не менее 2 лет. В тех случаях, когда потеря массы кости превышает 20% от возрастной нормы, предлагаемый комплекс лечения, как правило, требует более длительного срока для достижения возрастной нормы массы костной ткани, хотя прирост МПКТ как в течение первого года исследования, так и второго,  происходит наиболее интенсивно именно в этой группе больных.
Анализируя полученные результаты, считаем, что лечение больных идиопатической формой ювенильного остеопороза необходимо продолжать до достижения ими нормативных значений пика костной массы. В последующем эти лица должны оставаться под наблюдением врачей, так как влияние неблагоприятных факторов внешней среды может стать причиной развития у них идиопатической формы остеопороза лиц среднего возраста, постменопаузального или сенильного остеопороза.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА.
1. Альфа-Д3 ТЕВА. Регистрационное удостоверение от 17.11.94 г. П-8-242- № 005116. Капсулы 0,25 мкг, по 30 и 60 в упаковке.
2. Оксидевит. Регистрационное удостоверение 98.05.4 от 12.03.98 г. 0,0009% масляный раствор во флаконах по 5 и 10 мл.
3. Остеогенон. Регистрационное удостоверение № 005810 от 09.03.95г.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА.
Предлагаемый метод показан всем пациентам с первичным ювенильным остеопорозом.
      
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА.
Противопоказанием к назначению указанных выше фармпрепаратов является их непереносимость вследствие аллергических реакций.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА.
Эффективность метода подтверждается наблюдением в течение 2 лет за 36 больными идиопатической формой ювенильного остеопороза. Так как идиопатическая форма ювенильного остеопороза нередко впервые проявляется компрессионными переломами тел позвонков, возникающими при незначительном травматическом воздействии, то для своевременной и полноценной диагностики заболевания необходимо включение в алгоритм обследования как рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника, так и рентгеновской денситометрии. Потеря МПКТ, превышающая 10% от возрастной нормы, является основанием для установления диагноза остеопороза и проведения комплексного лечения.
Проводимая терапия в течение первых 6 - 9 месяцев во всех случаях способствовала устранению ранее выявляемых клинических проявлений и биохимических отклонений. На фоне предлагаемой схемы лечения по результатам рентгеновской денситометрии у всех пациентов МПКТ в телах поясничных позвонков и шейках бедренных костей увеличивалась от 4% до 12% в год. Ни в одном случае мы не наблюдали появления новых переломов тел позвонков. Это дает основание считать, что комплексный подход к лечению больных идиопатической формой ювенильного остеопороза с использованием ЛФК, препаратов кальция, фармпрепаратов (альфаД3ТЕВА, оксидевит, остеогенон) способствует не только нормализации массы костной ткани, но оказывает также положительное влияние на архитектонику и качество костной ткани, снижая тем самым риск развития переломов, несмотря на сохраняющийся у части пациентов в первые годы лечения дефицит МПКТ.
Продолжительное лечение, до достижения соответствующих популяционной норме значений пиковой массы костной ткани, позволит не только улучшить качество жизни пациентов, но и снизить риск развития у них остеопороза в последующие годы. Внедрение предлагаемого метода диагностики и комплексного лечения больных идиопатической формой ювенильного остеопороза приведет к снижению временной и стойкой утраты трудоспособности при достижении ими трудоспособного возраста, сокращению числа переломов на фоне остеопороза, что даст значительный социально-экономический эффект.


ЛИТЕРАТУРА.
1. Дамбахер М.А., Шахт У. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д. Базель, Eular Publ. - 1996. - С.140.
2. Меркулов В.Н., Родионова С.С., Ильина В.К., Жигачева А.В. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне ювенильного остеопороза //Вестник травматологии и ортопедии. - 2002. - № 1. - С.7-11.
3. Ревелл П.А. Патология кости. М., Медицина. - 1993. - С.368.
4. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М., Медицина. - 1964. - Т. 1. - С.31-45.
5. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М., Медицина. - 1964. - Т. 1. - С.389-400.
6. Родионова С.С., Меркулов В.Н., Жигачева А.В. Системный остеопороз у детей //Мат. I Всеросс. Симп. по остеопорозу, М. - 1995. - С.85-86.
7. Родионова С.С., Швец В.Н., Меркулов В.Н., Жигачева А.В. Особенности нарушения ремоделирования костной ткани при ювенильном остеопорозе //Мат. Научно-практической конференции "Настоящее и будущее костной патологии", М. - 1997. - С.118-119.
8. Родионова С.С., Ильина В.К., Меркулов В.Н., Швец В.Н., Меерсон Е.М., Жигачева А.В. Ювенильный остеопороз. К вопросу о патогенезе дефицита костной массы //Мат. YI Съезда травматологов-ортопедов России, Н-Новгород. - 1997. - С.691.
9. Фриденштейн А.Я. Пролиферативные и дифференцировочные потенции скелетогенных костномозговых колониеобразующих клеток (КОКф) //Цитология. - 1986. - № 3. - С.457-464.
10. Хэм А.Д., Кормак А. Гистология. М., Мир. - 1983. - С. 19-135.
11. Bass S., Pearce G., Formica C., Inge K., Hendrich E., Harding A., Seeman E. Physical training before puberty may increase bone mineral density and retard longitudinal growth //Bone. - 1995. - Vol. 16. - N 1, Suppl. - 122s.
12. Bell N., Yergey A., Vieira N., Oexmann M., Shary J. Demonstration of a difference in urinary calcium not calcium absorption in black and white adolescents //J. Bone Miner. Res. - 1999. - Vol. 8. - N 9. - P.1111-1115.
13. Bertelloni S., Baroncelli J., Di Nero G., Saggese G. Idiopathic juvenile osteoporosis: evidence of normal osteoblast function by 1,25 dihydroxyvitamin D stimulation test // Calcif. Tiss Int. - 1992. - Vol. 51. - N 1. - P.20-23.
14. Cannan R., Gold E., Lewis-Barnet N. Hip length and femoral  bone mineral density in girls aged 4-15 years: relationships with weight, height, fat mass and lean tissue mass. //Bone. - 1995. - Vol. 16. - N. 1, Suppl. - 147 s.
15. Dawson P.A., Kelly T.E., Marini J.C. Extension of fenotype associated with structural mutations in type I collagen: siblings with juvenile osteoporosis have an alpha 2(I) gly 436 arg substitution //J. Bone Miner. Res. - 1999. - Vol. 14. - P.449-455.
16. Dell-Rio L., Carrascosa A., Pons F., Gusinye M., Yeste D. Bone mineral density of the lumbar spine in white Mediterranean Spanish children and adolescents: changes related to age, sex and puberty //Pediatr. Res. - 1994. - Vol. 35. - N 3. - P.362-366.
17. Gaudry J., Deslandre J., Mazda K., Bourrilon A. Idiopathic juvenile osteoporosis: a new observation //Arch. Pediatr. - 1999. - Vol. 6. - N 8. - P.859-862.
18. Glorieux F., Travers R., Taylor A., Bowen J., Rauch F., Norman M., Parfitt A. Normative data for iliac bone histomorphometry in growing children //Bone. - 2000. - Vol. 26. - P.103-109.
19. Hills E., Dunstan C., Wong S., Evans R.A. Bone histology in young adult osteoporosis //J. Clin. Pathol. - 1989. - Vol. 42. - P.391-397.
20. Jackson E.C., Strife C.F., Tsang R., Marder H. Effect of calcitonin replacement therapy in idiopathic juvenile osteoporosis //Am. J. Dis. Child. - 1988. - Vol. 142. - P.1237-1239.
21. Jones G., Dwyer T. Bone mass in prepubertal children: gender differences and the role of physical activity and sunlight exposure //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. - Vol. 83. - N. 12. - P.4274-4279.
22. Kanzaki S., Kubo T., Fujimoto S., Tanako H., Scino Y. Age-related changes of bone metabolic markers in childhood and the effect of growth hormone on bone metabolism in children with growth hormone deficiency //Bone. - 1995. - Vol. 16. - N 1, Suppl. - 137s.
23. Libiedowski M., Olszanieka M., Bartuszek M., Lorens R.S. Rehabilitation procedures for osteoporosis in children: practical advice //Pol. Tuj. Lek. - 1993. - Vol. 48, Suppl. 3. - P.54-57.
24. Marder H.K., Tsang R.C., Hug G., Crawford A.C. Calcitriol deficiency in idiopathic juvenile osteoporosis. //Am. J. Dis. Child. - 1982. - Vol. 136. - P.914-917.
25. Matkovic V., Fontana D., Tominac C., Goel P., Chesnut C.H. III. Factors that influence peak bone mass formation: a study of calcium balance and the inheritance of bone mass in adolescent females // Am. J. Clin. Nutr. - 1990. - Vol. 52. - P.878-888.
26. Nordstrom P., Nordstrom G., Lorentzon R., Local bone mineral density, muscle strength and exercise in adolescent boys: a comparative study of two groups with different muscle strength and exercise levels //Calcif. Tissue Int. - 1996. - Vol. 55. - P.402-408.
27. Norman M.L. Juvenile osteoporosis //In: Primer on the metabolic bone disorders an disorders of mineral metabolism (Ed. Favus M.J.). Raven Press. - 1993. - P.240-244.
28. Parfitt A. Bone forming cells in clinical conditions //In: The osteoblast and osteocyte (Ed. Hall B.K.). Caldwell, N-Y, Telford Press. - 1990. - Vol. 1. - P.351-429.
29. Rauch F., Travers R., Normann M.E., Taylor A., Parfitt A.M., Glorieux F. Deficient bone formation in idiopathic juvenile osteoporosis: a histomorphometric study of cancellous iliac bone // J. Bone Miner. Res. - 2000. - Vol. 15. - N 5. - P.957-963.
30. Saggeso G., Bertelloni S., Baroncelli G., Perri G., Calderazzi A.  Mineral metabolism and calcitriol therapy in idiopathic juvenile osteoporosis //Am. J. Dis. Child. - 1991. - Vol. 145. - P.457-462.
31. Smith R., Pocock A., Francis M., Athanason N. Idiopathic juvenile osteoporosis: investigation of twenty one children //Bone. - 1995. - Vol. 16. - N 1., Suppl. - 138s.
32. Villaverde V., De Inicencio J., Merino R., Garcia Consuegra J. Difficulty in walking. A presentation of idiopathic juvenile osteoporosis //J. Rheumatol. - 1998. - Vol. 25. - N 1. - P.173-176.


 
   
межкомнатная перегородка, дверь белая шпон - в нашем магазине.