Отделение костной патологии  
 
   
ЗАМЕЩЕНИЕ ОБШИРНЫХ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ
МОСКВА  2004

АННОТАЦИЯ
Методические рекомендации посвящены проблеме лечения больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями, сопровождающимися обширным вовлечением в патологический процесс суставных концов длинных костей, образующих тазобедренный, коленный, плечевой и локтевой суставы. Авторами определены показания и противопоказания к хирургическому лечению с использованием эндопротезов и массивных аллоимплантатов для замещения образующихся в ходе операций пострезекционных дефектов. Разработана техника оперативных вмешательств с применением имплантатов различных конструкций. Рекомендации предназначены для онкологов и травматологов-ортопедов, занимающихся лечением больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Методические рекомендации разработаны в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (директор - академик РАН и РАМН, профессор С.П.Миронов)
Методические рекомендации составили д.м.н. А.В.Балберкин, проф. С.Т.Зацепин, проф. С.С.Родионова, к.м.н. А.Ф.Колондаев, к.м.н. А.Л.Баранецкий, Ю.В.Буклемишев


ВВЕДЕНИЕ

Сохранные операции при опухолях и опухолеподобных заболеваниях скелета у взрослых, включающие обширные резекции длинных костей с последующим замещением образовавшихся дефектов имплантатами, занимают особое место в онкологии и ортопедии. Их цель - сохранить не только жизнь больного, но и функционирующую конечность. Проблема замещения дефекта и достижения удовлетворительного функционального результата наиболее остро встает с увеличением обширности резекции.
Впервые прогресс в замещении обширных пострезекционных дефектов был достигнут благодаря применению массивных аллотрансплантатов, - суставных концов и трубчатых. Их использование позволяло избегать калечащих ампутаций и экзартикуляций у многих пациентов с опухолями длинных костей. Однако индивидуальный подбор аллотрансплантатов оставался сложным, нередки были осложнения в послеоперационном периоде. Так, по данным Massachusetts General Hospital (1982), массивная аллопластика суставных концов костей в 13 % случаев осложнилась глубоким нагноением, в 10% - патологическими переломами аллотрансплантата. По нашим данным, в зависимости от локализации, в послеоперационном периоде частота нагноений составляет 8,1% - 18,3%, переломов аллотрансплантатов 6,1 - 27,5%, несращений аллотрансплантата с материнской костью - до 18,3%.
Потребность в изготовлении индивидуальных онкологических эндопротезов тазобедренного сустава, учитывающих протяженность резекции проксимального отдела бедренной кости с опухолью, реализована С. Т. Зацепиным в 1970 - 1971 г. г., когда были предложены модификации эндопротеза конструкции К.М.Сиваша, способные заместить дефект проксимального отдела бедренной кости до 20 см. Удачный опыт их использования привел к разработке модифицированного эндопротеза коленного сустава конструкции К.М.Сиваша для замещения пострезекционных дефектов дистального отдела бедренной кости и проксимального - большеберцовой. С 1966 г. в отделении костной патологии взрослых ЦИТО начали применяться индивидуальные эндопротезы для замещения пострезекционных дефектов плечевой кости. В настоящее время, наряду с разработанными ранее, применяются современные онкологические эндопротезы.
Тем не менее, проблема замещения пострезекционных дефектов длинных костей у больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями на сегодня далека от своего решения. До сих пор не были сформулированы четкие показания и противопоказания к проведению органосохраняющих операций в зависимости от результатов обследования больных с применением современных методов обследования; не выявлены преимущества того или иного вида имплантата для замещения дефекта кости. Разноречивы результаты анализа частоты и причин развития осложнений после органосохраняющих операций. Несмотря на профилактическое применение современных антибиотиков в предоперационном и раннем послеоперационном периодах, остается довольно высокой частота инфекционных осложнений. Риск развития нестабильности при использовании онкологических эндопротезов также повышен. Не разработана тактика профилактики и лечения осложнений. При анализе же данных отечественной литературы обнаруживается, что используемые конструкции и имплантаты часто не отвечают современным требованиям как по дизайну, так и по исполнению. Несмотря на сохранение конечности, функциональные ее возможности в случае развития осложнений могут оказаться резко ограниченными, а качество жизни пациента - сниженным.


ФОРМУЛА МЕТОДА

Предлагается метод замещения обширных пострезекционных дефектов суставных концов длинных костей, образующих тазобедренный, коленный, плечевой и локтевой суставы, у больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями. Применение индивидуальных, модульных эндопротезов и аллоимплантатов для замещения дефектов, образующихся после резекции длинной кости вместе с опухолью или патологической тканью, позволяет добиться восстановления функции оперированной конечности.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

1. Поражение суставных концов бедренной и плечевой, проксимального суставного конца большеберцовой кости злокачественными радио- и химиорезистентными опухолями на протяжении не более 1\2 длины кости, без вовлечения в процесс магистральных сосудисто-нервных образований.
2. Поражение суставных концов бедренной и плечевой, проксимального суставного конца большеберцовой кости злокачественными опухолями, чувствительными к лучевой и химиотерапии, на протяжении не более 1\2 длины кости, без вовлечения в процесс магистральных сосудисто-нервных образований, - как этап комбинированного лечения, с учетом степени патоморфоза опухоли.
3. Доброкачественные опухоли и их рецидивы в случае значительного разрушения суставных концов бедренной и плечевой, проксимального суставного конца большеберцовой кости, обусловливающего невозможность выполнения околосуставной резекции с пластикой дефекта.
4. Неудачи после многократных операций у больных с поражением суставных концов бедренной и плечевой, проксимального суставного конца большеберцовой кости опухолеподобными, а также паразитарными (эхинококкоз) заболеваниями на протяжении не более 1\2 длины кости.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

1. Распространение опухолей костей более чем на 1\2 протяженности кости.
2. Распространение злокачественных опухолей костей на магистральные сосудисто-нервные образования или наличие опухолевого свища.
3. Тяжелое общее состояние больного, вызванное основным заболеванием или другими соматическими заболеваниями, угрожающими жизни больного.


ОПИСАНИЕ МЕТОДА

В предоперационном периоде проводится обследование, направленное на установление диагноза и объема поражения, протяженности предполагаемой резекции в случае возможности выполнения сохранной операции. Наиболее точно уровень предполагаемой резекции может быть определен по данным КТ либо МРТ. Непосредственно перед операцией и в раннем послеоперационном периоде назначаются антибиотики с целью профилактики инфекционных осложнений. Для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуются препараты низкомолекулярного гепарина.
Индивидуальные эндопротезы изготавливаются по размерам, полученным в ходе тщательного планирования оперативного вмешательства. Модульные эндопротезы окончательно компонуются в ходе операции с учетом протяженности резецированного сегмента кости и анатомических особенностей воспринимающего ложа.

I. ЗАМЕЩЕНИЕ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.
Используемый оперативный доступ - наружно-боковой либо по Гюнтеру. Выделяются передняя, задняя, и внутренняя поверхность пораженного проксимального отдела бедренной кости, мобилизуются магистральные сосуды и крупные нервные стволы. В случае опухолевого поражения, с целью соблюдения абластичности, сухожилия мышц берутся на держалки и отсекаются у места прикрепления к большому и малому вертелам. Выделяются и пересекаются с оставлением части мышечного слоя на проксимальном отделе бедренной кости мышцы, прикрепляющиеся в этой зоне. При наличии большого мягкотканного компонента бедренные и седалищные сосуды и нервы могут быть смещены, натянуты либо спаяны с капсулой опухоли, что требует осторожности при их выделении. Диафиз бедренной кости скелетируется и перепиливается на 4-6 см ниже границы злокачественной опухоли, определяемой по данным рентгенографии или КТ. Манипуляции удаляемым проксимальным суставным концом позволяют облегчить выделение его по задней и внутренней поверхности. Капсула тазобедренного сустава пересекается по краю вертлужной впадины.
После удаления опухоли и проведения окончательного гемостаза, производится обработка вертлужной впадины под размер чаши эндопротеза стандартным инструментом. Чаша вводится так, чтобы ее ось располагалась под углом 30-45 гр к сагиттальной плоскости и 10-15 гр антеверсии. Костно-мозговой канал дистального отдела бедренной кости обрабатывается цилиндрическими сверлами необходимого диаметра на длину ножки. За счет набора втулок (для модульного эндопротеза) или за счет строгого соответствия длины ножки и удаленной части бедренной кости (для индивидаулоьного) компенсируется пострезекционный дефект. Ножка забивается в костно-мозговой канал, при этом важно следить за правильной ротационной установкой нижней конечности. Подбор головки позволяет достичь необходимого натяжения мягких тканей. После насадки головки эндопротеза она вправляется в вертлужную впадину путем сгибания в тазобедренном суставе с одновременной ротацией. Отсеченные мышцы фиксируются лавсаном через специальные отверстия в шеечно-диафизарной части эндопротеза.

II. ЗАМЕЩЕНИЕ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.
В зависимости от расположения и степени выраженности внекостного компонента, используются передне-наружный или передне-внутренний парапателлярный доступ. При тесном прилежании магистральных сосудов и нервов к опухоли, операция начинается с их выделения и мобилизации задним доступом.
При передне-наружном доступе разрез должен быть достаточным по длине и, как правило, начинается по переднему краю tractus iliotibialis на границе средней и нижней трети, в проекции межмышечного пространства m. vastus lateralis, по наружному краю надколенника, который впоследствии вывихивается и отводится кнутри. Рассекаются боковые и крестообразные связки. Выделяются и берутся на держалки по задней поверхности бедра головки m. gastrocnemius, после чего отсекаются. Бедренная кость скелетируется на 4-6 см выше верхнего полюса злокачественной опухоли, пересекается. Манипуляции дистальным суставным концом облегчают выделение его по задней поверхности. Пересекается задняя поверхность капсулы сустава, после чего удаляется весь дистальный суставной конец бедренной кости вместе с опухолью.
Костно-мозговые каналы бедренной и большеберцовой костей обрабатываются цилиндрическими развертками или стандартными рашпилями на длину ножек. После фиксации ножек с контролем их ротационного положения, производится сборка эндопротеза. При повреждении или истончении собственной связки надколенника необходимо произвести ее лавсанопластику в положении сгибания голени до 40 градусов. Отсеченные мышцы и сухожилия подшиваются к эндопротезу, при этом необходимо стремиться к минимальному объему формирующейся вокруг эндопротеза полости.
При внутренне-боковом доступе следует помнить о проходящем вблизи в canalis adductorius сосудисто-нервном пучке. Поэтому на первом этапе операции проводится его выделение и мобилизация.
В случае риска вовлечения в опухолевый процесс капсульно-связочного аппарата коленного сустава, производится остеотомия мыщелка большеберцовой кости ниже места прикрепления капсулы сустава. Коленный сустав резецируется, не вскрывая капсулы.
С целью уменьшения кровопотери часть операции может выполняться с наложенным в верхней трети бедра артериальным жгутом.

III. ЗАМЕЩЕНИЕ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО СУСТАВНОГО КОНЦА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.
Наиболее часто для выполнения резекции проксимального отдела большеберцовой кости мы используем латеральный парапателлярный доступ, начинающийся от нижней трети бедра и заканчивающийся в средней трети голени. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки ниже головки малоберцовой кости выделяется и новокаинизируется малоберцовый нерв. Для облегчения его мобилизации голень сгибается до 1300-1400. Проводится тщательная ревизия подколенной области. При условии сохранности кортикального слоя наружного отдела мыщелка большеберцовой кости и отсутствии риска нарушения абластики  может пересекаться проксимальный межберцовый синдесмоз. В большинстве же случаев проводится резекция головки малоберцовой кости, оставляемой на препарате вместе со слоем мышц.
Отсекаются волокна передней большеберцовой мышцы таким образом, чтобы часть их оставалась на пораженной кости. На 1 см выше места прикрепления собственной связки надколенника ее прошивают толстой лавсановой лигатурой, берут на держалку и отсекают. Сухожилия m. gracilis, m. semitendinosus et m. semimembranosus берут на держалки и пересекают, обнажая подколенную ямку. Частично мобилизуют внутреннюю головку икроножной мышцы, камбаловидную мышцу. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить переднюю большеберцовую и среднюю икроножную артерии.
Суставную сумку отсекают по окружности в 1-2 см от места прикрепления к большеберцовой кости. Заднюю поверхность суставной сумки отсекают под визуальным контролем мобилизованных подколенных сосудов, после перевязки нижних коленных сосудов. Крестообразные связки пересекаются вблизи места прикрепления к бедренной кости. Сзади на большеберцовой кости оставляется часть камбаловидной мышцы и вся подколенная мышца.
Большеберцовая кость пересекается на 4-6 см дистальнее границы опухоли. Пересекается суставная поверхность бедренной кости. Костно-мозговые каналы бедренной и большеберцовой костей обрабатываются цилиндрическими развертками или рашпилями по длине ножек онкологического эндопротеза, после чего производится фиксация его компонентов и сборка. Важным условием достижения удовлетворительного функционального результата является тщательное подшивание отсеченных сухожилий и мышц к эндопротезу.
Редко, при преимущественном поражении медиального отдела мыщелка большеберцовой кости, с большим мягкотканным компонентом или при неправильно выполненной биопсии (по медиальной поверхности), мы используем медиальный парапателлярный доступ.
В случае вовлечения в опухолевый процесс капсульно-связочного аппарата коленного сустава, при внутрисуставных переломах, необходимо выполнение резекции проксимального суставного конца большеберцовой кости единым блоком вместе с коленным суставом.
При наличии выраженного мягкотканного компонента опухоли, вовлекающего значительный мышечный массив, показано использование для замещения пострезекционного дефекта трубчатого аллоимплантата с созданием артродеза коленного сустава с помощью длинного интрамедуллярного штифта. Это дает возможность быстрой послеоперационной реабилитации больных, достигается создание опорной конечности, что невозможно при использовании эндопротеза или аналогичного по форме аллотрансплантата в условиях дефицита мышечных тканей. Особенностью этой операции также является проведение резекции коленного сустава вместе с проксимальным отделом большеберцовой кости, единым блоком.
Воспринимающие концы материнской и аллогенной костей лучше всего обработать под телескопическое соединение, что обеспечит хорошую опорную нагрузку и послужит профилактикой развития нестабильности. Трансплантат подбирается таким образом, чтобы после замещения пострезекционного дефекта укорочение оперированной конечности составило 1 - 2 см, что важно для достижения наилучшего функционального результата.

IY. ЗАМЕЩЕНИЕ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Как правило, применяется передний доступ, при котором не повреждаются дельтовидная мышца с иннервирующим ее подкрыльцовым нервом, по sulcus deltoideopectoralis. При обширной деструкции кости с наличием мягкотканного опухолевого компонента обязательной является резекция в пределах здоровых тканей, с оставлением пораженного мышечного слоя на опухоли, включая дельтовидную мышцу, ротаторную манжету. Разрез начинается на 1 см ниже ключицы, у наружного края клювовидного отростка лопатки, продлевается по дельтовидно-грудной борозде, после чего при необходимости продлевается дистальнее, по латеральной борозде бицепса. Сухожилие большой грудной мышцы прошивается толстыми лавсановыми лигатурами, берется на держалку и пересекается в пределах здоровых тканей. За счет ротации верхней конечности кнутри облегчается выделение сухожилия длинной головки бицепса, которое отводится либо берется на держалку и пересекается (в случае вовлечения в опухоль). Капсула плечевого сустава рассекается по ходу синовиального влагалища сухожилия длинной головки бицепса вдоль и поперечно, по линии анатомической шейки плечевой кости.
Пересекаются в пределах здоровых тканей сухожилия подостной, надостной и малой круглой мышц. Затем, при ротации плеча кнаружи, отсекаются и берутся на держалки сухожилия большой круглой и клювовидно-плечевой мышц, широчайшей мышцы спины. Следующим этапом выделяют, перевязывают и пересекают передние сосуды, огибающие плечевую кость. Особую осторожность следует соблюдать при выделении патологического образования, нередко спаянного с магистральными сосудами и крупными нервными стволами, по внутренней поверхности. Выделив плечевую кость дистальнее нижней границы опухоли на 4-5 см, ее пересекают пилой поперечно. После этого выделяется задняя поверхность плечевой кости с оставлением части мышц на ее поверхности. Осторожность следует соблюдать при выделении лучевого нерва и глубокой артерии плеча, подкрыльцовых нерва и сосудов. Суставная сумка отсекается в пределах здоровых тканей у места прикрепления к плечевой кости, после чего проксимальный суставной конец плечевой кости вместе с патологическим очагом удаляется абластично, в пределах здоровых тканей.
Костно-мозговой канал плечевой кости обрабатывается развертками или рашпилями под диаметр и по длине ножки эндопротеза, после чего производится фиксация последней.
Остатки капсулы сустава фиксируются вокруг головки эндопротеза кисетным лавсановым швом. Тщательная фиксация пересеченных мышц и сухожилий производится через отверстия в верхней части эндопротеза.

Y. ЗАМЕЩЕНИЕ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ.
При опухолях значительных размеров, поражающих дистальный суставной конец плечевой кости, используются два доступа, - передний и задний. Из переднего доступа выделяются плечевые сосуды, срединный и лучевой нервы. Обязательно проведение новокаинизации выделенных нервов, что уменьшает неврологические расстройства в послеоперационном периоде. Из заднего доступа выделяется локтевой нерв. Мышцы, прикрепляющиеся в области расположения патологического очага, отсекаются и берутся на держалки. Проксимальнее верхней границы опухоли на 3-4 см пересекается плечевая кость. Локтевая и лучевая кость пересекается сразу дистальнее суставных поверхностей. От локтевой кости отсекается сухожилие трицепса и берется на держалку. После резекции дистального суставного конца плечевой кости, костномозговой канал оставшейся ее части обрабатывается ручными сверлами. Ножка вместе с навинченной на нее вставкой из оргстекла фиксируется в костномозговом канале. После обработки костномозгового канала локтевой кости ручным сверлом под диаметр дистальной ножки эндопротеза, последняя фиксируется в нем. Узел эндопротеза собирается в ране. Отсеченные мышцы с помощью лавсановых лигатур фиксируются к лучевой и локтевой костям таким образом, чтобы в максимальной степени восстановить их функцию.
В случае резекции проксимальных суставных концов предплечья при их поражении опухолями, выполненной у 2-х пациентов, дефект замещается удлиненной дистальной ножкой с аналогичной вставкой из оргстекла. Оставшиеся фрагменты локтевой и лучевой костей в верхнем отделе фиксируются друг к другу лавсановыми лигатурами.
При патологических очагах небольшого размера, занимающих дистальный суставной конец плечевой кости, возможно выполнение оперативного вмешательства из одного наружного доступа.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ с ОПУХОЛЯМИ И опухОЛЕПОДОБНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИ ЗАМЕЩЕНИИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ суставных концов ДЛИННЫХ КОСТЕЙ.
1. После замещения эндопротезами дефектов проксимального, дистального суставных концов бедренной кости и проксимального большеберцовой в послеоперационном периоде с целью иммобилизации нижней конечности на протяжении 7-12 дней используются деротационная шина или деротационный сапожок. На 2-3 сутки после операции, при отсутствии признаков нагноения, сосудистых расстройств, противопоказаний со стороны общего статуса начинают выполняться физические упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра, разработки движений в коленном суставе. На 5-12 сутки, в зависимости от общего статуса больного и при отсутствии противопоказаний, начинается обучение ходьбе с помощью костылей, с постепенным увеличением нагрузки на оперированную конечность.
При выполнении резекционного артродеза коленного сустава с замещением дефекта трубчатым аллотрансплантатом проводится гипсовая иммобилизация нижней конечности сроком не менее 6 месяцев, до появления рентгенологических признаков консолидации между материнской и аллогенной костью. Больной уже в раннем послеоперационном периоде начинает ходить с частичной разгрузкой оперированной конечности.
При замещении дефекта проксимального суставного конца плечевой кости эндопротезом в послеоперационном периоде проводится иммобилизация оперированной конечности с помощью мягкой повязки Дезо или гамака с валиком в подмышечной впадине, что позволяет проводить занятия ЛФК в ранние сроки после операции (на 5-7 день). Следует учитывать, что восстановление активного отведения плеча в большой степени зависит от объема и протяженности резекции и сохранения мест прикрепления дельтовидной мышцы.
При оперативном вмешательстве на дистальном отделе плечевой кости или проксимальном - костей предплечья, в послеоперационном периоде проводится фиксация конечности в гамаке, что позволяет в ранние сроки (7-10 день после операции) проводить реабилитационно-восстановительные мероприятия.
2. Характерная особенность послеоперационного периода - довольно длительное накопление гематомы или реактивного экссудата вокруг имплантата (колеблется чаще всего от 3 до 8 недель). Длительность накопления геморрагического экссудата, его объем зависят как от травматичности и локализации оперативного вмешательства, так и характеристик использованного имплантата. Своевременное удаление выпота - важная мера профилактики развития нагноения в ране.
В связи с этим у пациентов под местной анестезией 0,5% - 1% раствором новокаина проводятся пункции области имплантата с удалением экссудата, подведением антибиотика или промыванием полости вокруг имплантата антисептиками. Пункции выполняются, как правило, 3 раза в неделю или чаще, в зависимости от состояния кожных покровов, объема и длительности накопления гематомы, результатов исследования пунктата в микробиологической лаборатории. Полученное содержимое направляется на микробиологическое исследование не реже 1 раза в неделю. При необходимости локализация полости с гематомой или экссудатом проводится с помощью УЗИ. В случае роста микрофлоры в экссудате назначается системная антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.
3. Выявленная связь между затяжным послеоперационным течением и избыточной активацией нейтрофилов является основанием для назначение препаратов, снижающих способность нейтрофилов накапливаться в очаге поражения. С этой целью в послеоперационном периоде нами использовался препарат "Вобэнзим" в терапевтической дозировке. Важную роль в обеспечении положительного результата играет проведение медикаментозного лечения, инфузионной и трансфузионной терапии, направленных на профилактику и своевременное устранение возможных в послеоперационном периоде нарушений в свертывающей системе крови и иммунном статусе, анемии, гипопротеинемии, гиповолемии и др.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Предметом наших исследований явились 373 больных, оперированных по поводу опухолей и опухолеподобных заболеваний суставных концов длинных костей в отделении костной патологии ГУН ЦИТО.

I. ЗАМЕЩЕНИЕ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.
Операционная летальность составила 1,2%. Нагноения в раннем и позднем послеоперационном периодах отмечены в 10% случаев, в 8,2% благодаря консервативному лечению и повторным оперативным вмешательствам эндопротез удалось сохранить. Нестабильность в сроки от 1 до 29 лет развилась в 17,6% (в первую очередь, вследствие технических погрешностей в ходе операции или дефекта использованной конструкции). Развитие нестабильности потребовало повторных оперативных вмешательств. Рецидивы опухолей развились в 10% и в 4,1% случаев вынудили к выполнению калечащих операций. Отдаленные метастазы при злокачественных опухолях в различные сроки после операций отмечены в 7,6%. Хорошие и удовлетворительные онкологические и функциональные окончательные результаты в целом составили 85,3%.

II. Замещение пострезекционных дефектов дистального суставного конца бедренной кости.
Частота нагноений в раннем и позднем послеоперационном периодах составила 4,5%, что в 1,8% случаев вынудило к удалению эндопротеза. Нестабильность развилась в 14,2%, потребовав повторных операций, причем в 1\3 случаев была связана с переломом компонентов эндопротеза вследствие несовершенства использованной конструкции или нарушения технологии ее изготовления. Рецидивы опухолей развились в 17,8%, лишь у 7% больных эндопротез был удален, либо выполнена ампутация.  Отдаленные метастазы после операции выявлены у 8,9% больных. В целом хорошие и удовлетворительные окончательные онкологические и функциональные результаты составили 82,3%.

III. ЗАМЕЩЕНИЕ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО СУСТАВНОГО КОНЦА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.
Частота нагноений после операций составила 11,4%, что в 3,8% случаев вынудило к удалению эндопротеза. Частота развития нестабильности была наибольшей и составила 26,9%. Почти половина случаев нестабильности (43%) была следствием перелома конструкции вследствие ее явного конструкционного дефекта или нарушения технологии изготовления. Во всех случах выполнены реэндопротезирования с применением костного цемента и\или дополнительной костной пластики для повышения стабильности фиксации. Рецидивы опухолей, выявленные у 7,6% больных, в 3,8% случаев потребовали ампутации. Отдаленные метастазы опухолей в послеоперационном периоде развились у 7,6% пациентов. В целом хорошие и удовлетворительные окончательные онкологические и функциональные результаты достигнуты у 84,8% больных.

IY. Замещение пострезекционных дефектов суставных концов плечевой кости.
Нагноения в раннем и позднем операционном периодах развились в 15,9% случаев, что потребовало удаления эндопротеза в 9,1%. Нестабильность ножек эндопротеза и вывих головки отмечены в 9,1% и устранены в ходе повторных операций. Рецидивы развились у 4,5% больных. Хорошие и удовлетворительные окончательные функциональные результаты составили, в целом, 88,7%.

ОЖИДАЕМЫЙ ЭФФЕКТ ОТ ВНЕДРЕНИЯ

Использование онкологических эндопротезов современных конструкций для замещения пострезекционных дефектов приведет к улучшению функционального и онкологического результатов оперативного лечения больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями суставных концов длинных костей, уменьшению числа случаев и степени выраженности стойкой утраты трудоспособности, повышению социальной адаптации пациентов.

 
   
аренда авто с водителем договор . часы ангри бердс . Плитку облицовочную керамическую оптом. Облицовочная плитка для бани.