Отделение костной патологии  
 
   
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТИТ).

А.Ф.Колондаев, кандидат медицинских наук; А.В.Балберкин, доктор медицинских наук, заведующий отделением.
ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова.

--Опубликовано в журнале «Врач»  2003. - № 4.  С. 13-16. <http://www.rusvrach.ru/articles/>


Несмотря на то, что болезнь Педжета является одним из наиболее изученных заболеваний скелета, ее диагностика и лечение в нашей стране часто сопряжены с трудностями, связанными в числе прочего с недостаточным знанием проблемы врачами (3).
Болезнь Педжета выделена как нозологическая форма в 1877 г. J. Paget под названием "деформирующий остит" ("osteitis deformans"). Этиология болезни неясна. Распространено мнение, что болезнь Педжета - медленная вирусная инфекция, вызываемая дефектными парамиксовирусами. Однако наличие вирусов в клетках пораженной костной ткани окончательно не доказано, а их возможное участие в патогенезе не изучено. Сущностью патогенетического механизма является резко ускоренное остеокластическое рассасывание костной ткани, сопровождающееся усиленным костеобразованием в тех же участках. Вновь образованные костные структуры хаотичны и афункциональны (1).
  Болезнь наиболее распространена в странах Западной Европы, Австралии и США, где поражает от 1% до 4% пожилых людей. Реже встречается в Скандинавии, крайне редко - в Азии и Африке. Эпидемиология в нашей стране изучена слабо, однако по крайней мере в Европейской ее части болезнь Педжета не является редкостью.  Заболевание затрагивает не только лиц зрелого и пожилого возраста, но и молодых (моложе 40 лет примерно в 10% случаев). Несколько чаще болеют мужчины (3). Доминантный, рецессивный типы наследования и семейные формы выявляются с частотой от 1,1% до 30% и характеризуются более тяжелым клиническим течением.
При болезни Педжета могут поражаться любые отделы скелета, но преимущественно страдают кости таза, позвоночник, бедренная и большеберцовая кости, а также череп и плечевая кость. Считается, что в патологический процесс чаще вовлечены несколько костей, хотя реальное соотношение моно- и полиоссальной форм выяснить трудно вследствие зачастую бессимптомного течения заболевания, особенно характерного для  монооссального поражения (когда частота скрытого течения достигает 90%) (1, 2, 3, 4).
Проявления заболевания разнообразны и зависят от его стадии, объема поражения, локализации очагов, активности процесса и наличия осложнений (2, 3, 4).
Выделяется 3 стадии заболевания.
1. Начальная, или стадия разрежения.  
2. Промежуточная, или стадия уплотнения.
3. Стадия стабилизации, или груботрабекулярной перестройки.
В начальной стадии симптоматика обычно отсутствует, в связи с чем больные не обращаются к врачу. Но и в последующих стадиях заболевание часто не диагностируется, так как пожилой возраст многих пациентов служит причиной отнесения ее проявлений к уже имеющейся «возрастной» патологии. Тем временем болезнь медленно прогрессирует и часто приводит к тяжелым осложнениям.
Первыми проявлениями, как правило, являются болевой синдром и деформации пораженных отделов скелета. Болевой синдром может быть связан с физическими нагрузками и локализоваться в месте наибольшей деформации; иногда боли постоянные, ноющего характера. Чаще беспокоят боли в суставах, смежных с пораженными костями, являющиеся следствием вторичного деформирующего артроза. Болевой синдром в позвоночнике также может быть как проявлением вторичного остеохондроза, так и непосредственно самого заболевания. Прогрессирующие интенсивные боли, носящие постоянный характер, не связанные с физическими нагрузками и движениями, усиливающиеся по ночам, могут говорить об озлокачествлении.
Деформации во многих случаях типичны. Пораженный сегмент конечности утолщается. Для длинных костей нижних конечностей характерна саблевидно-варусная деформация. (Рис. 1). Свод черепа постепенно становится бугристым, его диаметр постепенно увеличивается. Вовлечение  в патологический процесс костей лицевого скелета сопровождается развитием костного "леонтиаза". Кифосколиотическая деформация позвоночника формируется в случаях  множественной локализации заболевания в рядом расположенных  позвонках.
Местная гипертермия выявляется над поверхностно расположенными отделами скелета, - в случае поражения большеберцовых костей, костей предплечья. Выражен этот симптом при активном течении заболевания, сопровождающемся интенсивной васкуляризацией пораженной костной ткани.
У многих пациентов при обследовании выявляется ограничение движений в суставах, смежных с пораженной костью. Причинами служат искривления оси последних (например, проксимального отдела бедренной кости по типу "пастушьей  палки", деформации метаэпифизарных отделов, тяжелые деформирующие артрозы. Поражение нескольких смежных позвонков приводит к исчезновению движений в данном сегменте позвоночного столба.
Рентгенологические проявления заболевания в большинстве случаев характерны и отражают стадийность патологического процесса (3, 5). Поражение длинных костей обычно возникает в метадиафизе в виде одного или нескольких очагов резорбции, истончающих кортикальный слой со стороны эндоста. Граница между непораженной и измененной костью резко очерчена и носит название "V-образного фронта резорбции". Развитие процесса остеорезорбции в толще кортикального слоя приводит к разделению последнего на 2 пластинки, что формирует симптом "развилки" (Рис. 2).
По мере распространения патологического процесса по длиннику кости (со скоростью 0,5 - 3 см в год), первоначально вовлеченный кортикальный слой поражается на всю толщину и разволокняется - здесь заболевание переходит во вторую стадию. Реже истончение кортикального слоя сопровождается расширением костномозгового канала и увеличением диаметра диафизарного отдела. В губчатой костной ткани формируются утолщенные, грубые трабекул, расположенные преимущественно по ходу силовых линий. Зоны их скопления чередуются с участками крупнокистозной перестройки. В этой стадии начинают развиваться осевые деформации пораженных отделов длинных костей.
В конечной стадии ведущей становится картина выраженной груботрабекулярной перестройки, сочетающейся с хлопьевидными участками склероза и кистовидными разрежениями. Скопления грубых костных балок ориентируются как по ходу силовых линий, так и хаотично, образуя у части пациентов сетчатый рисунок. Деформации диафизарных и метаэпифизарных отделов длинных костей достигают максимальной выраженности. В местах прикрепления сухожилий и связок выявляются гетеротопические оссификаты (Рис. 3).
Начальная стадия в пораженной губчатой костной ткани тел позвонков, костей таза на рентгенограммах не проявляется. Промежуточная стадия характеризуется груботрабекулярной перестройкой костной структуры. Пораженные позвонки уплощаются, одновременно увеличиваясь в поперечнике, сглаживается их талия. Наиболее разрежена и кистовидно изменена структура внутренних отделов их тел, тогда как уплотнение затрагивает периферические отделы, что ведет к развитию симптома "рамы". В заключительной стадии нарастают деформации, патологические изменения костной структуры. Гетеротопические оссификаты постепенно становятся плотными и массивными. При поражении расположенных рядом позвонков оссифицированная передняя продольная связка и массивные остеофиты по боковой поверхности тел позвонков превращают их в единый конгломерат. Утолщение и деформация дужек и отростков позвонков, увеличение переднезадних размеров их тел, во многих случаях ведет к сужению и деформациям спинномозгового канала (Рис. 4, 5).
Изменения рентгенологической структуры костей таза аналогичны описанным выше. В промежуточной стадии появляются деформации, ведущие к изменениям тонких анатомических деталей. Разволокняются и прогибаются в полость таза пограничные линии, исчезает фигура "слезы".  Разволокняется кортикальный слой гребней крыльев подвздошных костей, а сами они утолщаются. В конечной стадии развиваются псевдопротрузия вертлужных впадин, сужение входа в малый таз (Рис. 6).
Поражение костей свода черепа начинается с формирования зоны изолированного остеолиза, диаметром несколько сантиметров, с четкими, фестончатыми контурами (osteolysis circumscripta). Зона остеолиза распространяется вширь, занимая значительные участки свода черепа, тогда как в ее центре формируются бесструктурные участки уплотненной кости. Хаотичное сочетание зон остеолиза и остеосклероза в промежуточной стадии болезни придает ландкартообразный рисунок рентгенологической картине. Свод черепа утолщается, приобретает бугристую поверхность, его размеры увеличиваются. В стадии стабилизации остеосклеротические изменения преобладают, создавая весьма характерный "ватный" рисунок. Свод утолщен до 1,5-2 см, редко больше. Турецкое седло, передняя черепно-мозговая ямка уплощены, тогда как задняя может провисать (Рис. 7).
В отличие от типичной рентгенологической картины (имеющей место в 90-95%), резкое преобладание остеорезорбтивных либо, наоборот, остеосклеротических изменений костной ткани может скрывать характерные признаки и симптомы. При остеолитической форме на рентгенограммах слабо выявляется такая характерная черта, как разволокнение кортикального слоя (вследствие его резкого истончения или крайнего разрежения). Картина груботрабекулярной перестройки губчатой костной ткани выражена слабее. При остеосклеротической форме в утолщенном уплотненном кортикальном слое плохо прослеживается разволокнение. Грубые костные балки сливаются в целые пласты.
При радионуклидном исследовании с препаратами технеция обнаруживаются очаги гиперфиксации. Этот метод диагностики заболевания наиболее чувствителен, но неспецифичен (3).
Патологическое усиление ремоделирования костной ткани характеризуется значительным увеличением таких биохимических показателей, как активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови и ее костного изофермента (ЩФ), экскреции дезоксипиридинолина и пиридинолина, суточной экскреции 4-гидроксипролина с мочой.
У части (примерно 10%) больных, преимущественно с монооссальной формой заболевания, активность ЩФ не превышает верхней границы нормы. При множественном поражении скелета и высокой активности патологического процесса этот показатель превышает верхнюю границу нормы в 2 - 5 и более раз. Уровни экскреции дезоксипиридинолина и 4-гидроксипролина повышены у большинства пациентов (более 95%), превышая верхнюю границу нормы чаще в 2-5 раз, иногда и более.
У части пациентов отмечаются нарушения кальциевого гомеостаза, связанные с резкой активизацией ремоделирования костной ткани, как в виде гипокальциемии и изменений суточной экскреции кальция, так и транзиторной гиперкальциемии (3).
Дифференциальная диагностика.
При проведении дифференциальной диагностики болезни Педжета следует учитывать стадийность, присущую как патологическому процессу в целом, так и каждому из очагов, часто полиоссальный характер поражения, требующие адекватного объема обследования с применением современных лучевых и биохимических методов. Трудности в установлении диагноза неинвазивными методами обследования возникают в 5 - 10% случаев атипичных проявлений заболевания (3).
В начальной стадии заболевания (редко диагностируемой) требуется проведение дифференциальной диагностики с первичными и вторичными злокачественными опухолями, миеломной болезнью. Опухоли характеризуются очагом деструкции без четких контуров, быстро увеличивающимся и разрушающим кортикальный слой, иногда сопровождающимся периостальной реакцией. Опухолевая ткань, выходя за пределы кости, формирует мягкотканный компонент, хорошо различимый на КТ и МР-томограммах. В сомнительных случаях необходимо выполнение трепан-биопсии с цитологическим и обязательно - гистологическим исследованиями.
При гемангиоме тела позвонка рентгенологическая картина иногда может быть схожей, но болезнь Педжета характеризуется вовлечением в патологический процесс задних элементов тел позвонков, изменения в которых отличны от гемангиомы и хорошо различимы на компьютерных томограммах.
При остеосклеротической форме заболевания, как и при гиперостозах, выявляется диффузное уплотнение пораженной костной ткани. При генерализованном гиперостозе (болезнь Энгельманна) не страдает череп, тогда как для болезни Педжета это одна из частых локализаций. При мелореостозе поражение сегментарно и затрагивает лишь одну поверхность диафиза длинных трубчатых костей. Мраморная болезнь поражает весь скелет, чего никогда не бывает при болезни Педжета. Отсутствуют резкие изменения биохимических показателей и накопления РФП на сцинтиграммах. В сложных случаях определяющую роль играет морфологическое исследование.
Морфологическая картина заболевания зависит от стадии (3). Начальная стадия характеризуется преобладанием процессов активной резорбции костной ткани. В промежуточной стадии отмечается сочетание признаков выраженной остеокластической резорбции и активного костеобразования. Компактная костная ткань спонгизируется. Поверхность костных трабекул содержит многочисленные лакуны резорбции, с остеокластами, имеющими большое количество ядер. Межбалочные пространства заполнены хорошо васкуляризованной, богатой клеточными элементами клеточно-волокнистой тканью. Костеобразование происходит как путем формирования новых костных балок, так и за счет аппозиционного роста на предсуществующей кости. Многочисленные беспорядочно расположенные линии склеивания формируют характерный мозаичный рисунок.
В стадии стабилизации происходит значительное ослабление резорбции и новообразования костной ткани. Уменьшается количество сосудистых и клеточных элементов. Клеточно-волокнистая ткань в значительной мере замещена жировым костным мозгом. Сохраняется характерный мозаичный рисунок.
ОСЛОЖНЕНИЯ заболевания многообразны.
Наиболее часто возникают выраженные деформации пораженных костей, вторичные деформирующие артрозы смежных с ними суставов, зоны перестройки Лоозера, патологические переломы. Поражение позвонков может привести к компрессионному спинальному синдрому, сосудистой миелопатии, корешковой симптоматике. Поражение костей черепа также может вести к серьезным неврологическим осложнениям, из-за сдавления черепно-мозговых нервов, развития базилярной импрессии, уменьшения внутричерепного объема; в большинстве случаев снижен слух.
Частота самого грозного осложнения заболевания, малигнизации, составляет примерно 1%. Как правило, возникают остеогенная, реже - фибросаркома. Течение их бурное, - с быстрым нарастанием болевого синдрома, частым возникновением патологических переломов на фоне прогрессирующей остеолитической деструкции пораженной костной ткани. Опухоли быстро метастазируют в легкие, другие кости.
Консервативное лечение.
В последние 10-15 лет достигнуты значительные успехи в консервативном лечении заболевания, связанные с введением в широкую практику мощных антирезорбтивных препаратов, позволяющих резко ограничить или полностью прекратить извращенную ускоренную резорбцию в патологических очагах. Показанием к проведению патогенетически обоснованного консервативного лечения служит выявление заболевания в любой стадии и любой локализации, характеризующегося существенной активностью патологического процесса, по данным рентгенологического, биохимического, радионуклидного, либо и патоморфологического методов обследования (3).
В случае активного течения болезни Педжета, сопровождающегося резким увеличением биохмических маркеров ремоделирования костной ткани, захвата радиофармпрепарата при радионуклидном обследовании, быстрым прогрессированием изменений на ренгенограммах, показано назначение современных бисфосфонатов. Наиболее показаны памидронат (Аредия) или вводимый в настоящее время в широкую практику золедронат (Зомета). При менее активном патологическом процессе могут применяться тилудронат, алендронат, ризедронат, клодронат, этидронат, ксидифон (1, 3, 7, 8).
Лечение памидронатом проводится амбулаторно, в виде курсов в\в капельных инфузий. Поскольку резкое угнетение резорбции костной ткани приводит у многих больных к развитию тяжелой гипокальциемии, используемая нами начальная доза 180 мг препарата вводится фракционно: по 30-60 мг с интервалами в 1-2 недели при еженедельном контроле уровней Са, Са2+, Р крови. Одновременно больные получают альфакальцидол (Альфа-Д3 ТЕВА, оксидевит) в дозе 1,0 мкг в день и препараты кальция. В случае развития выраженной гипокальциемии и на этом фоне, доза альфакальцидола может быть увеличена до 2,0 мкг, дополнительно в\в капельно назначается глюконат кальция, а последующее введение Аредии должно быть отсрочено на 1-2 недели до устранения гипокальциемии. В последующем уровни Са и Р, активности ЩФ сыворотки крови определяются ежемесячно, а затем 1 раз в 3-6 месяцев; в соответствии с их динамикой снижается доза альфакальцидола.
Золедронат (Зомета) применяется аналогичным образом в суммарной начальной дозировке 8 мг.
На фоне лечения современными бисфосфонатами в абсолютном большинстве (примерно 95%) случаев отмечается выраженный положительный эффект. Уменьшается выраженность клинических проявлений вплоть до полного исчезновения жалоб. На рентгенограммах разволокненный кортикальный слой и губчатая костная ткань становятся более структурными и плотными, прекращаются распространение границ патологических очагов и нарастание деформаций костей, остеолитический «фронт V-образной резорбции» становится слабо различимым. В первые недели от начала лечения нормализуются показатели экскреции гидроксипролина и дезоксипиридинолина, а через 2-3 месяца - активности ЩФ. Достигаемая при лечении аминосодержащими бисфосфонатами длительная биохимическая ремиссия заболевания (более года) свидетельствует о практически полном угнетении активности патологического процесса. В этом случае больным с целью своевременного выявления активизации патологического процесса и оценки динамики осложнений заболевания дважды в год проводятся биохимические исследования, ежегодно - контрольное обследование.
Если через 3-4 месяца после в\в капельного введения бисфосфоната биохимические маркеры ремоделирования (рекомендуется исследование щелочной фосфатазы сыворотки крови, гидроксипролина суточной мочи или дезоксипиридинолина утренней порции мочи) остаются существенно повышенными, показан повторный курс лечения.  
В случае умеренной активности патологического процесса в качестве средства патогенетической терапии может применяться лососевый кальцитонин (Миакальцик). У части пациентов назначение этого препарата сопровождается наиболее выраженным клиническим эффектом вследствие его центрального анальгетического действия (3). Тем не менее, стойкого угнетения патологического процесса не достигается: после отмены препарата практически во всех случаях активность заболевания быстро возвращается к прежнему уровню.
Миакальцик назначается внутримышечно в индивидуальной дозировке от 100 Ед через день до 150 Ед в день (либо 200 - 400 Ед препарата ежедневно в виде спрея). Выраженное гипокальциемическое действие требует обязательного одновременного приема альфакальцидола в дозе 0,5 - 0,75 мкг в день и препаратов кальция. Контрольное обследование пациента с целью оценки эффективности проводимого лечения должно проводиться не реже 1 раза в полгода.
Наибольший опыт (более 100 пациентов) консервативного лечения заболевания в нашей стране получен с использованием бисфосфоната первого поколения, препарата «Ксидифон» (производное этидроновой кислоты). Препарат принимается перорально, за полчаса до еды, за 1 или 2 приема. Дозировка составляет 10-20 мг/кг веса тела. Непрерывный курс лечения длится 5 - 6 месяцев, к концу его обычно достигаются минимальные значения активности ЩФ крови и экскреции гидроксипролина; затем препарат назначается курсами по 1-2 месяца с 1-2-хмесячными перерывами. Ввиду выраженного гипокальциемического эффекта, больные нуждаются в одновременном пероральном приеме альфакальцидола в дозе 0,5 - 1,5 мкг в сутки и препаратов кальция (по 1-2 гр. в день). Повторное обследование пациентов, включающее клинический осмотр, проведение указанных выше биохимических анализов, должно проводиться не реже, чем через 6 месяцев; рентгенологическое обследование - не реже 1 раза в год (4).
Положительная клиническая динамика, заключающаяся в уменьшении болевого синдрома, увеличении объема движений, отмечается не ранее, чем через 3-4 недели от начала лечения. Эффективность лечения составляет примерно 70%. Так же, как и при лечении Миакальциком, не достигается стойкой ремиссии заболевания.
Длительное назначение высоких доз ксидифона и этидроната у части больных (по нашим данным, не более 5% случаев) может приводить к нарушению процессов костеобразования и минерализации в патологических очагах, что сопровождается нарастанием болевого синдрома, увеличением кистовидной перестройки на рентгенограммах. В этих случаях требуется тщательное обследование с целью выявления причины отрицательной клинической и рентгенологической динамики, исключения малигнизации, а при подтверждении побочного действия ксидифона - его замена на другой антирезорбтивный препарат (3).
Больным с активным течением заболевания противопоказано назначение интенсивных тепловых процедур, физиолечения на область поражения, поскольку это может способствовать активизации остеолитических процессов. В случаях поражения позвоночника, особенно с преобладанием остеолитических изменений в телах пораженных позвонков, опасными могут оказаться манипуляционные мероприятия. Отрицательная рентгенологическая динамика, прогрессирование неврологической симптоматики требуют постоянного ношения разгрузочного корсета типа Гессинга.
Оперативное  лечение.
Значительное изменение структуры и прочностных характеристик костной ткани, активность патологического и ограничение физиологического ее ремоделирования усложняют технику оперативных вмешательств, повышают риск послеоперационных осложнений. Тем не менее, показания к оперативному лечению осложнений заболевания довольно широки (2, 3, 6). Оперативные вмешательства, проводимые в плановом порядке, должны осуществляться только после достаточно длительного курса консервативного лечения, сопровождающегося существенным снижением активности патологического процесса, повышением прочности костной ткани.
При развитии тяжелых вторичных деформирующих артрозов тазобедренных и коленных суставов больным может проводиться эндопротезирование. Как правило, необходимо дополнительное использование костного цемента для достижения стабильной фиксации эндопротеза в патологически изменной костной ткани.
В случае выполнения корригирующих остеотомий бедренных и большеберцовых костей с целью достижения стабильности остеосинтеза и ранней реабилитации пациентов могут использоваться погружные металлические конструкции (достаточные по длине пластины или массивные штифты) и дополнительная костная пластика кортикальными аллотрансплантатами (фиксируемыми с помощью проволочных швов или винтов). В случае проведения открытых репозиций длинных костей требуется стабильный остеосинтез, достичь которого чаще всего можно аналогичным образом.
Достаточного опыта применения чрескостного остеосинтеза при этом заболевании нет.
Развитие компрессионного спинального синдрома при поражении позвоночника (в наших наблюдениях - в 1 % случаев)  требует выполнения оперативного вмешательства - декомпрессивной ламинэктомии. При болезни Педжета гораздо чаще развивается сосудистая миелопатия, требующая консервативного, а не оперативного лечения.

ЛИТЕРАТУРА.
1. Бунчук Н.В. Деформирующий остит: через 100 лет после Дж. Педжета //Русский медицинский журнал. - 2001. - Том 9. - № 7-8. - С. 271-276.
2. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. "Медицина", Москва. - 2001. - С. 114-128.
3. Колондаев А.Ф. Болезнь Педжета. Клиника, диагностика, лечение. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Москва, 1996. - 168 с.
4. Колондаев А.Ф., Бурдыгин В.Н., Родионова С.С. Болезнь Педжета. Клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. - Москва, 1996. - 20 с.
5. Лагунова И.Г. Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета. "Медицина", Москва. - 1989. - С. 237-252.
6. Barry H. Orthopaedic aspects of Paget's disease of bone // Arthritis  Rheum. - 1980. -  Vol. 23. - N 10. -  P. 1128-1131.
7. Fleisch H. Bisphosphonates in bone disease (From the laboratory to the patient). Fourth Ed. - Academic Press, San Diego-London. - 2000. - P. 68-87.
8. Pepersack T., Karmali R., Gillet C. Paget's disease of bone: five regimens of pamidronate treatment // Clin. Rheumatology. - 1994. - Vol. 13. - N1. - P. 39-44.




Рис. 1. Характерные саблевидно-варусные деформации пораженных большеберцовых костей.


Рис. 2. V-образный фронт остеолитической резорбции и симптом "развилки" характеризуют начальную и переход к промежуточной стадии заболевания.


Рис. 3. Выраженные изменения структуры костной ткани и тяжелые деформации в конечной стадии болезни Педжета.


Рис. 4. Наиболее типичная рентгенологическая картина пораженного поясничного позвонка (промежуточная стадия болезни).


Рис. 5. Компьютерная томограмма множественного поражения позвонков в конечной стадии заболевания. Характерный признак: несмотря на резкое сужение позвоночного канала, отсутствует органическая неврологическая симптоматика.


Рис. 6. Изменения структуры костной ткани и деформации костей таза в конечной стадии болезни.




 
   
Вездеходные шины Воронежа в компании PolePosition . Оптовая поставка медицинских расходных материалов в компании Медицинский Холдинг Черноземья