Отделение костной патологии  
 
 
   
По сравнению с 1965 - 1995 г.г. в лечении болезни Педжета достигнут огромный прогресс - значительно возросли возможности диагностики заболевания на ранних стадиях, появились новые, гораздо более эффективные препараты (Памидронат, Золедронат и др.) и несравненно более совершенные имплантаты, чем те, что упомянуты в диссертации.
Тем не менее, она по-прежнему представляет значительный интерес, прежде всего - с точки зрения методологического подхода.

На правах рукописи


КОЛОНДАЕВ Александр Федорович


БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТИТ).
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.


14. 00. 14. - Онкология.
14. 00. 22. - Травматология и ортопедия.


Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.





Москва - 1996

Работа выполнена в Центральном Ордена Трудового Красного Знамени научно - исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова МЗМП РФ.

Научный руководитель :
доктор медицинских наук В.Н. Бурдыгин

Научный консультант:
кандидат медицинских наук Г.Н. Берченко

Официальные оппоненты:
1. Доктор медицинских наук Н.Е. Махсон.
2. Кандидат медицинских наук А.К. Морозов.

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоялась "17" мая 1996 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета К 074. 02. 01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.


ОГЛАВЛЕНИЕ.
Введение
Глава I. Литературный обзор

Глава II. Материалы и методы исследований
II. 1. Общая характеристика больных
II. 2. Методы исследования

Глава III. Диагностика и дифференциальная диагностика болезни Педжета
III. 1.1. Клиника болезни Педжета
III. 1. 2. Лучевые методы обследования при болезни Педжета
III. 1. 3. Биохимические данные при болезни Педжета
III. 1. 4. Патоморфология болезни Педжета
III. 1. 5. Данные других методов обследования
III. 2. Диагностические особенности атипично протекающих форм болезни Педжета
III. 3. Осложнения болезни Педжета
III. 4. Дифференциальная диагностика

Глава IY. Лечение пациентов с болезнью Педжета
IY. 1. 1. Консервативное лечение с использованием препаратов кальцитонина
IY. 1. 2. Консервативное лечение с использованием ксидифона
IY. 1. 3. Консервативное лечение осложнений болезни Педжета
IY. 2. Оперативные вмешательства при болезни Педжета

Заключение

Выводы





ВВЕДЕНИЕ.
Болезнь Педжета (деформирующий остит) является заболеванием костной ткани, впервые описанным в литературе Дж.Педжетом (J.Paget) в 1877 г. [182]. Вопросам этиопатогенеза, диагностики, консервативного и оперативного лечения его в последние годы уделяется все большее внимание. Это связано как с появлением новых, более совершенных методов обследования, научно-исследовательского оборудования, лекарственных препаратов и имплантатов, так и с тем, что выявление заболевания и лечение остаются сложной задачей.
Несмотря на проведенные обширные исследования этиологии и патогенеза, с применением последних научных достижений, причина заболевания остается до конца не выясненной, а механизмы развития патологического ремоделирования пораженной костной ткани слабо изученными [50, 169, 199].
Клиническая и рентгенологическая, морфологическая картины заболевания подробно описаны большим числом авторов [7, 13, 27, 63, 130, 142, 154, 165, 224, 225]. Тем не менее, скрытое, малосиптомное или бессимптомное на начальных этапах развития заболевания течение, как правило, ведет к запоздалой диагностике. Зачастую первыми клиническими проявлениями являются симптомы развившихся осложнений, - вторичных деформирующих артрозов, выраженных деформаций костей, компрессии нервных корешков или спинного мозга, патологических переломов, озлокачествления. В связи с этим большую актуальность получает проблема комплексного использования современных диагностических средств, с целью полноценного обследования больных, выявления и предупреждения возможных осложнений на ранних сроках. Требуют дальнейшего решения вопросы, касающиеся сопоставления данных клинико-рентгенологического, радионуклидного, биохимического и морфологического методов обследования, представляющего сложную картину и не всегда однозначного [77, 147, 163, 241, 242, 243].
В консервативном лечении заболевания, направленном на подавление первопричины извращенного ремоделирования костной ткани, - усиленного остеокластического рассасывания, в настоящее время широко применяются только 2 группы лекарственных препаратов: производные бисфосфоновой кислоты (бисфосфонаты) и различные формы лососевого и человеческого тирокальцитонина. Остается много нерешенных вопросов, затрагивающих такие проблемы, как показания к использованию того или иного препарата у больного, оптимальные дозы и схемы, критерии эффективности лечения, показания к его прекращению [67].
Применение в лечении метаболических заболеваний скелета отечественно-го бисфосфоната, препарата ксидифон, также требовало уточнения показаний и противопоказаний к его применению, доз и схем назначения в зависимости от особенностей течения заболевания у каждого конкретного больного, критериев оценки эффективности использования, с учетом появившихся в последнее время новых диагностических возможностей.
Оперативному лечению при болезни Педжета посвящено относительно нем-ного работ, и затрагивают они, в основном, вопросы эндопротезирования, декомпрессивных ламинэктомий, погружного остеосинтеза при переломах бедренных и большеберцовых костей, и корригирующих остеотомий. Tехническое выполнение оперативных вмешательств затруднено, вследствие особенностей патологической перестройки (деформации, расширение или сужение костномозгового канала и др.) и низкой прочности костной ткани пораженных участков скелета, что сужает показания к оперативному методу лечения и ухудшает его результаты [6, 42]. В то же время, одновременное проведение консервативного лечения, направленного на подавление активности патологического процесса может не только улучшить отдаленные результаты, но и расширить показания к хирургическому лечению, спектр оперативных вмешательств. В частности, в литературе почти не упоминается о использовании костной пластики, которая могла бы получить гораздо более широкое применение в новых условиях.
Таким образом, остается нерешенным целый ряд вопросов, касающихся изучения патогенеза заболевания, его полноценной и своевременной диагностики.
Разногласия существуют относительно показаний к назначению тех или иных препаратов для консервативного лечения и их дозировок. Остается множество нерешенных проблем и в области оперативного лечения, что делает актуальным данное исследование.

Цель и задачи исследования.
Цель - разработка cистемы комплексной диагностики заболевания и обследования пациентов с болезнью Педжета, разработка схем консервативного лечения и обоснование показаний к оперативным вмешательствам, в зависимости от особенностей проявлений патологического ремоделирования костной ткани.
Достижение цели проводилось путем решения частных задач исследования.
1. Сопоставление данных различных методов исследования и особенностей клинического течения заболевания.
2. Анализ особенностей морфологической картины заболевания в зависимости от его стадий и особенностей проявления.
3. Разработка показаний к назначению консервативного лечения, оптимальных доз и схем применения лекарственных препаратов, в зависимости от особенностей клинико-рентгенологических проявлений, данных биохимического, радионуклидного и морфологического методов.
4. Разработка показаний и методик проведения оперативных вмешательств.
5. Анализ исходов лечения.

Материалы и методы исследования.
В основу исследования положен опыт диагностики, консервативного и хирур-гического лечения, изучения исходов у 113 пациентов в возрасте от 19 до 84 лет, страдающих болезнью Педжета. Лечение проводилось в клинике костной патологии взрослых ЦИТО в период с 1965 по 1995 г.г. (Зав. отд.: проф. С.Т.Зацепин, с 1989 г. - д.м.н. В.Н.Бурдыгин).
Основные методы исследования: клинический, лучевые (рентгенологический, миелография, компьютерная томография, ангиография, радионуклидное исследование, рентгеновская и ультразвуковая денситометрия), биохимический, морфологический, реовазографический, термографический, статистический.


Научная новизна исследования.

1. Выявлена неоднородность патологического процесса в пределах одного и того же участка поражения.
2. Выявлено, что атипичные клинико-рентгенологические проявления заболевания (молодой возраст, преимущественно остеолитические изменения пораженных отделов) соответствуют высокой активности патологического ремоделирования костной ткани.
3. Обоснована целесообразность сочетанного применения лекарственных препаратов, угнетающих резорбцию костной ткани, с активными метаболитами витамина Д3 и препаратами кальция.
4. Показано, что консервативное лечение должно предшествовать оперативному и продолжаться в послеоперационном периоде длительное время.

Практическое значение исследования.

!. Доказано, что больные с возникновением заболевания в молодом возрасте и активным течением болезни, склонны к развитию тяжелых осложнений и требуют тщательного диспансерного наблюдения.
2. Предложена рабочая морфологическая классификация болезни Педжета. Показано, что анализ морфологической картины заболевания должен проводиться с учетом 3 стадий течения патологического процесса, - начальной, или остеолиза, ремоделирования, затухания активности патологического процесса.
3. Необходим индивидуальный подбор вида лекарственного препарата и его доз, с учетом индивидуальной реакции больного.
4. В ходе оперативных вмешательств целесообразно дополнительное применение костной пластики кортикальными аллотрансплантатами и использование костного цемента.

Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на конференции ортопедов-травматологов "Опухоли и опухолеподобные дисплазии, дегенеративно-дистрофические заболевания костей и суставов", в г.Рязани, 13-15\9-95г., на клинико-анатомической конференции ЦИТО "Болезнь Педжета" , 17 октября 1995г.

Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Диагностика болезни Педжета требует применения комплекса современных диагностических методов, направленных на определение обширности поражения, активности патологического процесса, раннее выявление осложнений.
2. Консервативное лечение, направленное на подавление активности патологического ремоделирования костной ткани, должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей, под динамическим наблюдением за пациентом.
3. Оперативное лечение необходимо проводить в комплексе с консервативным.




ГЛАВА I.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Болезнь Педжета впервые выделена как нозологическая форма в 1877 г. J. Paget [182,183], под названием "деформирующий остит" ("osteitis deformans"). Тем не менее, заболевание долго продолжало рассматриваться как проявление различных патологических состояний опорно-двигательного аппарата, и нередко относилось к фиброзной дисплазии и гиперпаратиреозу. Исследованиями Schmorl G. [224] болезнь Педжета была окончательно от них отделена .
Отражением неясности этиологии и патогенеза заболевания явилось существование множества его названий в различные годы: "спонгиозная гипер-трофия", "фиброзный остит", "деформирующий остоз", "деформирующая остео-дистрофия", "деформирующая остеопатия". В последнее время утвердились как общепринятые "болезнь Педжета" и "деформирующий остит" ("osteitis deformans" ).
Распространенность заболевания в различных регионах колеблется в широких пределах . Schmorl G. [224] в работе на секционном материале выявил частоту поражения на уровне 3%. Barker D. [41], Collins D. [73] свидетельствовали о частоте заболевания 2% - 7%, в разных городах Великобритании. В Австралии и Новой Зеландии, Франции, США болезнь поражает 2% - 4% населения в возрасте старше 55 лет. В то же время в странах Скандинавии эта величина не превышает 0,3% , а в Африке - 0,02%. Заболевание почти не встречается в Юго-Восточной Азии [233, 265]. В нашей стране болезнь Педжета не является редкой [2, 11].
Болезнь Педжета - заболевание лиц преимущественно зрелого и пожилого возраста, но может обнаруживаться и в молодом [24, 259]. Кроме того, некоторые авторы, отождествляя гиперфосфатазию с юношеской формой болезни Педжета, допускают ее существование и у детей [207]. Заболевание несколько чаще поражает мужчин. Однако в наблюдениях М.К.Климовой [13], В.В. Некачалова [20], отмечено явное преобладание женщин. Возможны доминантный или рецессивный типы наследования, семейные формы. Их частота колеблется от 1,1% до 30%, а клиническое течение считается более тяжелым [50, 65, 87, 232, 233]. Болезнь Педжета чаще носит полиоссальный характер, чем монооссальный, но реальное соотношение выяснить трудно вследствие зачастую бессимптомного течения болезни [265].
Этиопатогенез заболевания сложен. Представления о сущности болезни Педжета, на протяжении более чем столетней истории ее изучения неоднократно менялись. В настоящее время, несмотря на проведенные исследования с использованием новейших научных достижений, многие вопросы этиологии и патогенеза остаются нерешенными.
Существовшие ранее теории рассматривали в качестве причины заболевания как экзогенные факторы (инфекционная, интоксикационная теории, теория авитаминозов А и С, и др.), так и эндогенные (артериолосклеротическая теория, теории аутоиммунных нарушений, врожденной патологии образования соеди-нительной ткани и др.) [169, 230]. М.К. Климова [13] считала, что в основе лежат эндокринные нарушения. Некоторые авторы рассматривали болезнь как дисп-ластический процесс, близкий к опухолевому [6, 20, 27]. Ряд последних работ, действительно, позволяет говорить об определенной связи заболевания с опухо-левым процессом, поскольку характерные для остеокластов патологические включения могут обнаруживаться и в клетках вторичных опухолей [129, 220, 221, 222, 229, 244]. Кроме того, при болезни Педжета в 30 раз, по сравнению с той же возрастной группой, повышена частота возникновения вторичных остеогенных сарком [191, 192].
В последние 10 - 15 лет наибольшее распространение получило предполо-жение, что основой патологического процесса является медленная вирусная инфекция кости, вызываемая дефектными парамиксовирусами, поражающими остеокласты и их предшественники [49, 126, 166, 167, 168, 169, 198, 199]. При исследованиях методом молекулярной гибридизации in situ [47, 48, 68], был обнаружен инородный генетический материал не только в остеокластах, но и в цитоплазме остеобластов, фибробластов, остеоцитов и лимфоцитов. Исследования цитокинов и медиаторов воспаления позволили говорить о вовлеченности в патогенез интерлейкинов 1 и 6 [196, 210]. Тем не менее, первичная роль вирусов в этиологии болезни Педжета остается недоказанной, а их участие в патогенезе практически неизученным [50, 54, 86].
В своем развитии заболевание проходит определенные этапы, что давно отмечено в литературе. Seamen W. [225], Brailsford J. [63], выделяя различные рентгенологические типы болезни, отмечали, что имеется ранняя фаза заболевания, проявляющаяся очагом изолированного остеолиза. Seamen W. говорил об остеолитической, смешанной и остеобластической стадиях развития заболевания. Н.С.Косинская [16], с учетом клинико-рентгенологической картины, предлагала разделить течение патологического процесса на стадии остеолиза и после-дующей реконструкции. М.К.Климова [13], различала начальную (разрежения), промежуточную (уплотнения) фазы и фазу стабилизации (или груботрабекулярной перестройки). Milgram J. [165], на основании изучения клинико-рентгенологических и морфологических данных, также выделил 3 стадии развития бо-лезни (начальную, активную и неактивную). В 1986 г. Lander Ph. и сотр. [146] предложили классификацию, учитывающую, помимо клинико-рентгенологических, также гистологические и сцинтиграфические данные. В дополнение к остеолитической, смешанной и остеобластической фазам, была выделена остеосклеротическая, характеризующаяся низкой активностью патологического процесса. Н.С. Косинская [16] и И.Г. Лагунова [19] различали 2 типа течения болезни: активное, характеризующееся более быстро протекающей перестройкой костных структур, преобладанием остеорезорбтивных изменений на рентгенограммах, - и торпидное, с выраженной остеобластической функцией, проявляющееся формированием на рентгенограммах плотной костной ткани. Многие авторы отмечают атипичные рентгенологические проявления заболевания, когда характерные признаки стерты вследствие превалирующего разрежения (остеолитическая форма) или, наоборот, уплотнения (остеобластическая форма) костной ткани. Гистологическая диагностика при этом иногда затруднена из-за отсутствия типичной морфологической картины. В то же время, в зарубежной литературе зачастую не проводится четкого различия между превалирующими рентгенологическими изменениями и клинико-рентгенологическими фазами заболевания. [64, 78, 93, 155, 211, 240].
Клинические проявления заболевания различны и зависят как от объема поражения, локализации очагов, индивидуальных особенностей течения, так и наличия осложнений. В ряде случаев заболевание оказывается случайной находкой при рентгенологическом, радионуклидном, биохимическом обследовании по поводу других болезней. Collins D. в1956 г. [73] отмечал, что диагноз при жизни был возможным лишь у 29% больных. О том же говорят и современные авторы, оценивающие долю пациентов со скрытым течением заболевания в 80%-95% [67, 163, 233, 237, 265]. При болезни Педжета могут поражаться любые отделы скелета, чаще всего страдают кости таза, позвоночник, бедренная и большеберцовая кости, череп, плечевая кость [13, 16, 19, 20, 92, 119, 154, 163, 233, 237].
Krane S. [142] разделял клинические признаки Педжета на местные проявления, местные и системные осложнения. Местными проявлениями он считал деформации костей (их утолщение, искривление), изменение формы суставов. Так, характерными являются варусные деформации проксимальных отделов бедренных костей и саблевидно-варусные - дистальных, саблевидно-варусные деформации костей голени, кифоз при поражении нескольких позвонков. Резкое утолщение метаэпифизарных отделов костей приводит к обезображиванию соответствующих суставов, резкому ограничению объема движений. При поражении лицевого скелета может развиться костный "леонтиаз". У большинства больных одним из ведущих симптомов являются боли в области патологических очагов и смежных с пораженными костями суставах, носящие разнообразный характер [34, 55, 123, 163, 237, 259]. Местная гипертермия чаще определяется в проекции поверхностно расположенных пораженных костей [207].
Среди местных осложнений, развивающихся при длительном течении забо-левания, на первом месте стоят деформирующие артрозы. Их тяжесть зачастую ведет пациентов к стойкой нетрудоспособности. Вторичное поражение суставов может быть вызвано как нарушением оси конечности, деформацией суставных поверхностей, так и субхондральными микропереломами [22, 31, 108, 120, 144].
На втором месте среди осложнений по частоте возникновения стоят пато-логические переломы. Они обнаруживаются у 10,8%-40% больных [13, 14, 43, 93, 115, 138, 142, 179].
Поражение черепа может сопровождаться возникновением неврологических осложнений в случае повышения внутричерепного давления (из-за уменьшения объема черепа), сдавления черепно-мозговых нервов, развития базилярной импрессии. Поражение позвоночника также в ряде случаев проявляется развитием органической неврологической симптоматики, - за счет патологических переломов или увеличения объема позвонков, что ведет к сужению спинно-мозгового канала и межпозвоночных отверстий. Другой причиной неврологических проявлений у многих пациентов является нарушения спинального кровообращения вследствие сосудистого синдрома "обкрадывания" [3, 90, 131, 197, 219, 223, 246, 263].
Наиболее грозным осложнением болезни Педжета является озлокачествление. Его частота различными авторами оценивается разноречиво: от 0,1% по Barry H. [44, 45], до 1/3 по И.Г.Лагуновой [19], но обычно вероятность развития вторичных опухолей считается равной приблизительно 1%, [121, 142, 191, 192]. Как правило (более 60% случаев) возникают остеогенные саркомы, реже фибросаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, хондросаркомы, иногда - гигантоклеточные опухоли. Течение остеогенных сарком носит крайне злокачественный характер [5, 22, 129, 220, 221, 222, 255].
Среди системных осложнений отмечены гиперкальциурия и гиперкальцие-мия, возникающие нечасто (в основном, при патологических переломах), сердеч-но-сосудистая недостаточность, связанная с повышенным сердечным выбросом (наблюдаемая при поражении более чем 1\3 скелета на фоне выраженной сердечно-сосудистой патологии). Было также отмечено сочетание болезни Педжета с другими заболеваниями: псевдоксантомой, ангиоидными стриями сетчатки, подагрой, кальцинирующим периартритом, синдромом мальабсорбции, аутоиммунным тиреоидитом и др., однако между ними не выявлено какой-либо достоверной связи [94, 142, 207, 233].
Рентгенологическая картина болезни Педжета подробно изучалась большим числом авторов на протяжении ряда десятилетий [13, 16, 25, 63, 146, 154, 165, 193, 225, 264]. Начальная фаза заболевания, в большинстве случаев не диагностируемая из-за отсутствия клинических проявлений, характеризуется появлением очага остеорезорбции (или нескольких полосовидных и лентовидных участков разрежения) в кортикальном слое, обычно хорошо различимого при поражении черепа и длинных трубчатых костей. Ранняя фаза в плоских костях и телах позвонков, как правило, рентгенологически никак не проявляется. В длинных костях патологический процесс в первую очередь захватывает, обычно, один из метаэпифизарных отделов, вызывая разрежение структуры костной ткани и истончение кортикального слоя изнутри. Изредка на начальном этапе заболевание поражает диафиз либо оба метаэпифиза сразу. Граница между еще непораженной и уже измененной костью у части больных резко очерчена, и носит название "V-образного фронта резорбции" [63, 154]. Постепенное развитие процесса резорбции в толще кортикального слоя приводит к разделению последнего на 2 пластинки, что формирует типичный для заболевания симптом "развилки" [13]. Поражение свода черепа начинается с возникновения округлого очага резорбции, с четкими фестончатыми контурами, который постепенно увеличивается, достигая нескольких сантиметров в диаметре (osteolysis circumscripta)[63, 225]. Истончается, а затем перестает прослеживаться, в первую очередь, наружная кортикальная пластинка, исчезает рисунок диплоэ, швов, сосудистых борозд, пальцевых вдавлений.
В промежуточной стадии (уплотнения, по М.К.Климовой,[13]) болезни рентгенологическая картина становится более характерной. По мере развития заболевания патологический очаг в трубчатых костях распространяется по длиннику, со скоростью от 0,5 см до 3,5 см в год (чаще - примерно 1 см) [264]. На границе с непораженными отделами сохраняются остеолитические изменения структуры, характерные для начальной стадии, тогда как в ранее пораженной области кортикальный слой разволокняется, утолщаясь, реже остается истонченнным.
Уменьшается его дифференцировка от костно-мозгового канала [13, 154]. Последний может быть полностью облитерирован груботрабекулярной рыхлой костной тканью, реже - расширен. В пораженных метаэпифизах формируется груботрабекулярный рисунок, с утолщенными, грубыми костными балками, расположенными преимущественно по ходу силовых линий [13]. Их скопления чередуются с участками кистовидных разрежений. Апофизы перестраиваются, с формированием зон разрежения в их центре [16]. Начинают развиваться деформации длинных трубчатых костей, могут образовываться Лоозеровские зоны перестройки (обычно на менее нагружаемой поверхности кости, где кортикальный слой более разрежен)[14].
На черепе очаг остеолиза распространяется, занимая соседние области. В центре его появляются участки неоднородного, часто хлопьевидного уплотнения структуры, которых становится все больше. Толщина костей свода постепенно увеличивается. Хаотичное сочетание очажков остеосклероза с участками просветлений придает рентгенологическое картине ландкартообразный рисунок [13].
Поражение плоских и губчатых костей ведет на этой стадии к груботра-бекулярной перестройке. Рентгенологическая картина характеризуется сочетанием участков скоплений грубых костных балок, преимущественно ориентированных по ходу силовых линий, и кистовидных полостей просветления. При поражении костей таза нивелируется изображение анатомических деталей, могут развиваться деформации, псевдопротрузии вертлужных впадин [20]. Поражение позвонков сопровождается развитием патогномоничных рентгенологических симптомов: сглаживанием "талии" тела позвонка, увеличением его поперечных размеров, снижением высоты. Груботрабекулярная, неравномерная структура, с преобладанием остеосклеротических изменений по периферии тела позвонка и разрежением в центре, создает картину "рамки" ("оконной рамы") [13].
На поздних стадиях развития болезни изменения в рентгенологической картине продолжают нарастать. Патологический процесс в длинной трубчатой кости распространяется на большую часть или всю ее протяженность, не переходя, однако, через суставную поверхность. Кортикальный слой резко разволокнен и перестроен по типу груботрабекулярной губчатой костной ткани. Частично ориентированные по длиннику, частично хаотично расположенные толстые костные балки чередуются с хлопьевидными очажками остеосклероза и кистовидными полостями перестройки. Не прослеживается граница между кортикальным слоем и костно-мозговым пространством, почти полностью облитерированным грубово-локнистой костной тканью. Аналогичные рентгенологические изменения наблюдаются и в метаэпифизарных отделах. Деформации достигают максимальной величины. В местах прикрепления сухожилий и связок часто выявляются гетеро-топические оссификаты [9, 10]. В ряде случаев новообразованная костная ткань, напоминающая по рентгенологической картине "пемзу", располагается вдоль кортикального слоя, тесно примыкая к нему.
Свод черепа резко утолщен, до 2 см и более, бугрист. В рентгенологической картине преобладают хлопьевидные остеосклеротические изменения, придающие ему весьма характерный "ватный" рисунок [16].
В пораженных телах позвонков и плоских костях таза также нарастают хао-тичность груботрабекулярной перестройки, появляются хлопьевидные участки остеосклероза, чередующиеся с кистоподобными очагами разрежения костной структуры. Нарастают деформации. В случае поражения смежных позвонков, резко выраженные сужение и даже исчезновение на рентгенограммах межпозвонковых щелей, оссификация передней продольной связки, массивные остеофиты, свидетельствует о фактическом слиянии тел позвонков в единый конгломерат, образующий вершину стойкой кифосколиотической деформации[9, 10].
В последние 2 десятилетия в обследовании пациентов с болезнью Педжета стало играть радионуклидное обследование, сперва с препаратами F, Sr [257, 258], затем - 99m-Тс (пирофосфата, пертехнетата, бисфосфонатов). Гиперфиксация радиофармпрепаратов в пораженных участках костной ткани отражает повышенную интенсивность костеобразования и усиленное кровообращение, свидетельствуя об активности заболевания [59, 217, 228, 241, 249, 257, 258]. Соче-тание сцинтиграфии и рентгенологического обследования одних и тех же отделов скелета позволяет получать дополнительную информацию об особенностях течения патологического процесса и эффективности проводимого консервативного лечения [37, 163, 240, 243, 250].
Перспективным среди лучевых методов диагностики является денситомет-рическое исследование (монофотонное или двуфотонное, ультразвуковое), однако применению его при болезни Педжета посвящены единичные работы [77, 180].
Биохимический метод исследования при болезни Педжета считается одним из основных, как для постановки диагноза, так и для оценки результатов консервативного лечения. Отражением ускоренного ремоделирования костной ткани в пораженных отделах являются характерные изменения биохимических показателей крови и мочи пациентов. Увеличенная скорость обмена костного коллагена приводит к повышению содержания гидроксипролина в суточной моче, отношения концентраций гидроксипролина и креатинина мочи. В качестве отражения увеличенной остеобластической активности костной ткани, рассматривается повышенный уровень щелочной фосфатазы сыворотки крови больных (особенно костного изофермента). Степень изменения данных показателей хорошо коррелирует с объемом поражения и активностью заболевания, что позволяет в большинстве случаев контролировать эффективность консервативного лечения [18, 122, 127, 134, 143]. Тем не менее, у 10- 15 % больных эти величины существенным образом не отличаются от нормы, что требует иногда использования иных критериев оценки активности патологического процесса.
В последние годы предложены и другие биохимические показатели, отражающие как интенсивность обмена костного коллагена (содержание гидроксилизина и его гликозидов в моче, соотношение диализируемых и недиализируемых гидроксипролил-содержащих пептидов в моче и др.), так и неколлагеновых белков (содержание в крови остеонектина, a2-HS-гликопротеина, гамма-карбоксиглутамил- содержащего протеина и др.), гликозаминогликанов, однако пока они не вошли в клиническую практику [52, 81, 85, 97, 143].
Необходимость в использовании патоморфологического метода исследования возникает при затруднениях в диагностике, а также в случаях подозрения на озлокачествление или метастазирование в патологически измененную кость [164, 179].
Макроскопические изменения костей при длительно текущей болезни Педжета характерны: кости, как правило, утолщены, деформированы, длинные трубчатые - искривлены. Прочность костной ткани снижена, иногда очень значительно, из-за мягкости или, наоборот, хрупкости. Кортикальный слой разволокнен, "спонгизирован", имеет испещренную за счет множества мелких патологических сосудов поверхность. Костно-мозговое пространство заполнено патологической костной или фиброзно-ретикулярной тканью.
Основным микроскопическим признаком болезни Педжета является картина выраженной патологической перестройки костной ткани, отражающей беспрерывную смену процессов остеокластического рассасывания и построения новых масс костного вещества в одних и тех же участках, даже в пределах одной костной балки. Каждая генерация новообразованной кости отделяется от предсуществующей утолщенными, искривленными линиями склеивания, образуя, в характерных случаях, микроскопическую картину "изящной мозаики" (Schmorl G. [224]). В то же время, отсутствие ее выраженных проявлений, например, в случае преобладания резорбтивных процессов, не исключает диагноза болезни Педжета [21, 23, 211]. Наоборот, некоторая "мозаичность" может наблюдаться при ряде других патологических состояний, вследствие ускоренной перестройки костной ткани [7]. Образующиеся заново костные балки имеют примитивное строение, не анастомозируют друг с другом, ход их хаотичен. Поверхность на значительном протяжении покрыта остеоидом, выстланным цепочками остеобластов. Встречается большое количество лакун резорбции, в том числе с активными остеокластами, содержащими много ядер. Межбалочное пространство, просветы гаверсовых и фолькмановских каналов зачастую заполнены фиброретикулярной тканью, богатой клеточными элементами. Пораженная костная ткань обильно кровоснабжается, создавая впечатление "ангиоматоза" кости [27]. Морфологические проявления заболевания неоднотипны не только на разных стадиях заболевания, но и из-за возможности преобладания процессов резорбции либо костеобразования, различной степени выраженности патологических изменений [7, 21, 30, 49, 73, 165, 211].
В последнюю четверть века лет изучается ультраструктура клеточного состава пораженной ткани [54, 126, 167, 199]. Выявлены специфичные изменения в морфологии остеокластов. Они крупные, неправильной формы, содержат большое число очень полиморфных ядер, имеют модифицированную цитоплазматическую зону, содержащую, в отличие от нормальных клеток, целые фрагменты кальцинированной ткани, что расценивается как высокопатологическая форма остеорезорбции, характерная исключительно для болезни Педжета. В ядрах и цитоплазме большинства остеокластов электронная микроскопия выявляет большое количество патологических включений, с филаментоподобной структурой, похожей на вирусную.
Для количественной оценки изменений, происходящих в патологически из-мененной и здоровой костной ткани при болезни Педжета и на фоне ее лечения, в практику была введена гистоморфометрия биоптатов, позволяющая уточнить данные обычного морфологического исследования, однако широта ее использования ограничена инвазивностью метода [23, 46, 58, 66, 93, 112, 140, 147, 161].
В большинстве случаев постановка диагноза заболевания не представляет больших трудностей. Затруднения в диагностике чаще возникают при атипичной рентгенологической картине, особенно в случае монооссального поражения. Дифференциальный диагноз в этих случаях чаще всего проводится с метастати-ческим поражением костей, миеломной болезнью, первичными злокачественными опухолями, фиброзной остеодисплазией, гемангиомами, реже - с гигантоклеточными опухолями, гиперпаратиреозом, гиперостозами, лимфогрануломатозом, лимфомами, кистами, туберкулезным поражением костей и др. [13, 16, 20, 24, 64, 71, 93, 150, 211, 240, 250].
Основой патогенетически направленного консервативного лечения при болезни Педжета является подавление активного патологического ремоделирования. С этой целью ранее использовались цитостатики (митрамицин, колхицин, актиномицин Д), салицилаты, кортикостероиды, глюкагон, препараты фтора, галлия. Однако все они оказались либо малоэффективными, либо обладали выраженными побочными действиями [36, 75, 95, 133, 148, 152, 157, 238, 247]. В настоящее время из этих препаратов применяется лишь митрамицин (пликамицин) [213, 218, 252], однако показания для него очень узки: неэффективность или непереносимость других лекарственных средств. В клинической практике с 70-х годов широко используются 2 группы препаратов: тирокальцитонин (свиной, лососевый, человеческий) и бисфосфонаты.
Применению тирокальцитонина в консервативном лечении пациентов с болезнью Педжета посвящено большое число обзоров [16, 40, 67, 69, 70, 78, 110, 116, 153, 231, 254, 256]. Вскоре после начала лечения (через 2-6 недель) у многих пациентов уменьшается болевой синдром, что частично связано с центральным обезболивающим действием препарата [57, 104, 111, 116, 185, 209, 226]. При достаточно длительном лечении у многих больных улучшается рентгенологическая картина заболевания, что особенно наглядно для очагов преимущественно остеолитического характера. По мнению некоторых исследователей, в последнем случае кальцитонин является препаратом выбора [40, 78, 89, 114, 174, 255]. Положительное влияние препарата на процесс ремоделирование костной ткани проявляется в уменьшении величины 4-гидроксипролина суточной мочи, щелочной фосфатазы сыворотки крови, в среднем, вдвое [1, 56, 114, 231]. Снижение активности патологического процесса подтверждается также морфологическим методом, сравнительной сцинтиграфией [249, 251]. У многих пациентов с сосудистым синдромом "обкрадывания" использование тирокальцитонина позволяет добиться значительного регресса неврологических изменений [90, 131, 197, 246, 263]. Однако достигнутый положительный эффект вскоре после отмены препарата довольно быстро исчезает. Кроме того, применение тирокальцитонина в больших дозах может сопровождаться рядом побочных эффектов: тошнотой, покраснением и чувством жара в лице, иногда - рвотой, аллергическими реакциями (от 7% до 30%, по [116]). В процессе длительного лечения у части больных развивается резистентность, причина которой точно не установлена (в литературе обсуждается роль блокирующих антител и десенситизации гормональных рецепторов) [79, 116, 149]. При парентеральном пути введения препарата имеются и другие побочные действия: транзиторная гипокальциемия, увеличение выделения кальция и ряда других электролитов с мочой [84, 69, 110]. В последние годы стали использовать более удобные для длительного применения лекарственные формы, - назальные спреи и свечи, что позволило уменьшить выраженность системных побочных эффектов [178, 181, 203, 204, 245]. Однако недостаточно высокая эффективность, кратковременность положительного действия, а также относительно высокая стоимость, вынуждают искать более совершенные лекарственные препараты [1, 67, 92, 106, 155, 249]. Имеется опыт применения при данном заболевании и отечественного препарата, свиного тирокальцитонина, - кальцитрина, который позволяет достичь положительных клинических и биохимических сдвигов в течении болезни [1].
Применение в лечении бисфосфонатов, - аналогов пирофосфорной кислоты, началось с динатриевой соли 1-гидроксиэтилиден-1,1-бисфосфоновой кислоты (НЕВР, этидронат, дидронел и др.) [235]. Многочисленные экспериментальные работы показали, что высокая тропность бисфосфонатов к минеральной фазе костной ткани позволяет достичь в последней относительно высоких концентраций, непосредственное же воздействие на патологический процесс происходит опосредованно, через клеточный компонент, и для разных препаратов этой группы различно [17, 96, 98, 99, 100, 103, 158, 173, 188, 206, 214]. Результатом является угнетение остеокластической активности, уменьшение числа остеокластов, преобладание процессов костеобразования над процессами остеорезорбции, постепенное ремоделирование костной ткани с тенденцией приближения к нормальной костной архитектонике [55, 118, 135, 140, 189]. До последних лет НЕBP являлся наиболее распространенным препаратом данной группы [67, 141, 233]. Авторы отмечают уменьшение выраженности болевого синдрома у большинства больных на фоне лечения этим бисфосфонатом. В рентгенологической картине заболевания, у большинства пациентов, происходят существенные сдвиги: участки разрежения в кортикальном слое становятся более плотными, Лоозеровские зоны перестройки могут закрываться. Как правило, происходит остановка распространения патологических изменений на непораженную костную ткань. Более существенны, чем при использовании кальцитонина, сдвиги в биохимических и гистоморфометрических данных. Кроме того, у части больных удается достичь долгосрочной ремиссии, когда положительные клинические, рентгенологические и биохимические результаты сохраняются на протяжении месяцев и даже лет по окончании приема препарата. НЕВР хорошо переносится больными [33, 35, 56, 65, 66, 67, 80, 88, 96, 99, 113, 128, 141, 172, 175, 189, 215, 233]. Тем не менее, при лечении этим препаратом рядом авторов отмечена задержка в увеличении плотности костной ткани в остеолитических очагах у некоторых пациентов (до нескольких месяцев) [96, 139]. HEBP слабо влияет на частоту патологических переломов [138, 142, 172]. Данные гистоморфометрии говорят о задержке минерализации вновь образованной костной ткани, что может у части больных полностью нивелировать положительный эффект от угнетения активности патологического процесса [66, 112, 118, 141, 177, 195]. Подбор дозы препарата может быть затруднен из-за разницы в степени его биодоступности (до 13 раз) [101, 102, 134, 194 ].
В последние годы в практику внедряются новые препараты из группы бис-фосфонатов (дихлорметилиденбисфосфонат (клодронат), аминогидроксипро-пилиденбисфосфонат (памидронат), аминогидроксибутилиденбисфосфонат, аминогексанбисфосфонат, хлорфенилтиометилиденбисфосфонат (тилудронат), ризедронат), обладающие во многих случаях большей эффективностью [38, 39, 51, 64, 82, 83, 88, 89, 91, 106, 122, 124, 201, 202, 212, 253]. В то же время, у части пациентов, хотя и реже, возможны нарушения минерализации новообразованной костной ткани [29, 60, 205]. Побочные эффекты нередки и связаны, в первую очередь, с воздействием на желудочно-кишечный тракт при пероральном приеме [99, 107, 109, 170, 242]. Несмотря на морфологические признаки низкой активности остеокластов, количество их далеко не всегда приходит к норме, сохраняются патологическая ультраструктура и инородные антигенные включения [46, 135]. Полная нормализация степени накопления радиоизотопных препаратов не превышает 10% случаев [216, 217]. При тяжелом течении заболевания не всегда эффективны даже высокие дозы бисфосфонатов [170, 252]. Таким образом, механизм действия обеих групп лекарственных препаратов является патогенетическим, а не этиологическим.
Некоторые авторы, с целью улучшения результатов лечения при уменьшении побочных действий, предпочитают сочетать тирокальцитонин и бисфосфонаты, используя их в уменьшенных дозировках либо попеременно, курсами [71, 84, 106, 127, 133, 187 ].
В последнее время оценивается эффективность краткосрочных курсов внут-ривенного введения бисфосфонатов в больших дозах, для достижения ремиссии заболевания при сокращении времени лечения и материальных затрат [38, 145, 160, 186, 216, 217, 239, 248, 260, 261, 262]. Однако, до сих пор нет общепринятых показаний для проведения консервативного лечения, отработанных схем применения бисфосфонатов [35, 67, 99, 125, 141, 184, 233]. Так, НЕВР назначается в дозах от 5 мг\кг веса тела (курсами до 6 месяцев, [65, 67, 99, 140, 233, 237]) до 20 мг\кг веса (курсами по 1-6 месяцев, [33, 35, 56, 80, 88, 128, 189]). Canis J., [66], рекомендует строго индивидуальный подбор дозы препарата в зависимости от эффективности лечения.
Течение заболевания характеризуется развитием ряда серьезных осложнений, ведущих к снижению трудоспособности, инвалидизации, социальной дезадаптации больных, а иногда (при озлокачествлении) даже к смерти [16]. Зачастую скрытое, бессимптомное течение болезни Педжета приводит к тому что она диагностируется в поздние сроки, причем чаще всего уже имеются выраженные осложнения. Даже успешное консервативное лечение, приводя к снижению активности патологического процесса, прекращению его распространения, не ведет к существенной нормализации анатомического строения кости [55]. В высокоминерализованных склеротических очагах с минимальной активностью остеокластической резорбции, прочность кости снижена, что создает высокий риск возникновения патологических переломов. Сохраняющиеся деформации длинных трубчатых костей, таза, способствуют развитию деформирующих артрозов. Не изучено влияние консервативного лечения на частоту развития вторичных опухолей [67].

Наиболее частыe показания к оперативному лечению пациентов с болезнью Педжета: компрессионный спинальный синдром, выраженные деформации длинных трубчатых костей, тяжелые деформирующие артрозы, некоторые патологические переломы, озлокачествление, а также наличие стойкого болевого синдрома [135, 137, 164].
Cращение патологических переломов при болезни Педжета чаще происходит в обычные сроки (за исключением переломов, затрагивающих старые, остеосклеротические очаги), поэтому тактика их лечения, в целом, мало отличается от общепринятой. В то же время непрочность костной ткани, значительные деформации могут существенным образом менять характер оперативных вмешательств, требуют особой тщательности и осторожности в ходе них. Патологические переломы бедренной кости во многих случаях требуют оперативных вмешательств ввиду низкой эффективности консервативного лечения либо необходимости длительной иммобилизации больного, наложения тяжелых гипсовых повязок, что зачастую невозможно в пожилом возрасте. При патологических переломах шейки бедренной кости, со смещением отломков, в большинстве случаев показано проведение эндопротезирования, поскольку попытки остеосинтеза часто приводят к формированию ложного сустава. Ряд авторов рекомендует при переломах диафиза бедренной кости выполнять интрамедуллярный остеосинтез с помощью штифта, как наименее травматичный вид оперативного вмешательства, обеспечивающий наилучшие результаты. С целью профилактики прогрессирования деформации пораженной бедренной кости, не рекомендуется удалять штифт, если нет его миграции. Попытки выполнения остеосинтеза при переломах в верхней трети бедренной кости зачастую приводят к несращению перелома ввиду недостаточной стабильности фиксации отломков, что усложняет тактику ведения пациентов [35, 42, 43, 115, 164, 179].
Операции корригирующей остеотомии, проводимые в связи с деформациями бедренных и большеберцовых костей, требуют стабильной фиксации с помощью металлоконструкций, в большинстве случаев. Исключением является выполнение остеотомии в проксимальном отделе большеберцовой кости, где хорошие результаты достигаются за счет наружной иммобилизации [137, 160, 164].
Ряд авторов отмечает повышенную кровоточивость костной ткани у больных в ходе операций и даже биопсий, что требует более тщательного предоперационного обследования (включая сцинтиграфию) и предоперационного консервативного лечения, способного уменьшить кровоснабжение патологических очагов в костной ткани [12, 59, 121, 207].
Безусловным показанием к оперативному вмешательству является поражение позвоночника с развитием компрессионного спинального синдрома, в то время как сосудистый синдром "обкрадывания", даже с выраженной неврологической симптоматикой, требует консервативного лечения [263]. Чаще развитие неврологических изменений обусловлено сразу обеими причинами [131, 219, 223]. Авторами работ у части больных отмечено повторное нарастание компрессии спинного мозга после проведенных операций декомпрессивной ламинэктомии, что вновь, даже неоднократно, требовало оперативного лечения [135, 164, 246].
Вторичные деформирующие артрозы, в первую очередь тазобедренных и коленных суставов, с выраженным болевым синдромом и контрактурами, требуют проведения эндопротезирования, особенности которого рассмотрены в ряде обзоров [137, 159, 164]. Техника операций существенно не отличается от общепринятой. Особенностью является обязательное использование костного цемента ввиду низкой прочности костной ткани и, зачастую, расширенного костно-мозгового канала. При такой методике непосредственные результаты операций существенно не отличаются от эндопротезирования при первичных деформирующих артрозах. Aвторы оценивают результаты проводимых оперативных вмешательств, в целом, как удовлетворительные.
Иначе дело обстоит со случаями малигнизации патологических очагов. Средняя продолжительность жизни после радикальных операций, химиотерапевтического и комбинированного лечения, составляет всего 12 месяцев. В то же время описываются случаи, когда больные жили по несколько лет после операции (Shajowitz F., [222]).
В литературе имеется всего несколько статей, посвященных проблемам костной пластики при болезни Педжета [8, 64], а количество описанных больных составляет единицы. В то же время, низкая прочность патологически измененной костной ткани ведет к ухудшению результатов оперативного лечения, осложняет ход оперативного вмешательства, что в ряде случаев могло бы быть устранено применением в ходе операции костной алло- или аутопластики. В ранних работах [8] показано, что пересаженные аллотрансплантаты быстро перестраиваются и рассасываются вследствие высокой активности остеокластов в пораженной костной ткани. Поэтому использование трансплантатов было признано нецелесообразным. В то же время современные препараты способны в значительной мере угнетать патологическую резорбцию. В одной из последних работ [64] рассмотрены результаты операции краевой резекции пораженной бедренной кости, с костной пластикой крупного остеолитического очага, располагавшегося в ней. В послеоперационном периоде проводилось лечение с помощью бисфосфонатов, позволившее добиться резкого снижения активности патологического процесса. В результате, через 5 лет после операционного вмешательства, сохранялся хороший клинический и рентгенологический результат, достигнутый сразу после операции. Применение костной пластики в ходе операций могло бы, на современном этапе, значительно улучшить их результаты.
В целом оперативному лечению при болезни Педжета посвящено относительно немного работ , а получаемые данные в ряде случаев противоречивы.
Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении, основанные на применении новых лекарственных препаратов и форм, остается нерешенным ряд проблем, связанных с показаниями к их использованию, схемами и дозировками, путями введения. Слабо изучены причины отрицательных результатов консервативного лечения. Недостаточное внимание в литературе уделяется оперативному лечению при развитии осложнений болезни Педжета (за исключением операций эндопротезирования и декомпрессивной ламинэктомии). Остается неясной этиология заболевания и крайне слабо изучен патогенез, что связано с необходимостью использования дорогостоящих методов исследования и последних научных достижений. В отечественной литературе в последнее десятилетие статей, посвященных заболеванию, очень мало, поэтому в широкой врачебной практике оно известно явно недостаточно. Этим объясняются частые ошибки в постановке диагноза, длительное неадекватное лечение, зачастую просто проводится пассивное наблюдение за течением заболевания. Все это требует продолжения изучения болезни Педжета, решения вопросов, связанных с проведением консервативного лечения, уточнения методик операций, отражения полученных результатов в литературе и внедрения достижений в практику.




ГЛАВА II.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

II.1.Общая характеристика больных.
В основу настоящей работы положены наблюдения над 113 больными с болезнью Педжета, получавшими лечение в отделении костной патологии взрослых ЦИТО (зав. отделением: проф. С.Т.Зацепин, с 1989 г. - д.м.н. В.Н.Бурдыгин), в период с 1965 г. по 1995г. Из них мужчин 57 (51%) и женщин - 56 (49%). Средний возраст больных при обращении в ЦИТО составлял 56,6 года (в т.ч. мужчин - 56 лет, женщин - 57,2 года). Моложе 30 лет были 5 больных. Преобладали пациенты в возрасте от 41 до 70 лет (84 человека) (Рис.1). Самому молодому из обратившихся было 19 лет, самому пожилому - 84 года. Следует обратить внимание на большой срок, проходивший от возникновения первых клинических и рентгенологических проявлений заболевания до обращения пациентов в ЦИТО. В связи с этим наиболее ранний возраст начала клинических проявлений болезни Педжета составил 11 лет, а всего пациентов, отметивших появление жалоб впервые в возрасте 30 лет и ранее, было 12 (10,7%).
Чаще всего были вовлечены: бедренные кости - у 42,5% больных (24,2% всех очагов); кости таза - у 41,6% больных (16,3% всех очагов); большеберцовые - у 32,7% больных (15,9% всех очагов); позвоночник (в т.ч. крестец) - у 28,3% больных (26,6% всех очагов); череп - у 13,2% больных (5,2% всех очагов); реже поражались (в порядке убывания): плечевая, малоберцовая кость, кости предплечья, лопатка, кости стопы и кисти, ребра, ключица и надколенник. (Рис.2). При поражении позвоночника чаще страдали поясничный отдел (34 позвонка у 20 больных), грудной отдел (32 позвонка у 12 больных) и крестец (у 9 больных); поражение шейного отдела (2 позвонка) выявлено лишь у 1 пациента. Количество пораженных костей у одного больного колебалось от 1 до 18, однако чаще не превышало 3 (у 79 человек), в т.ч. монооссальная форма заболевания отмечена у 51 (45,1%) (Рис. 3). Распределение локализаций патологических очагов при моно- и полиоссальной формах заболевания существенным образом не отличалось.
До обращения в ЦИТО правильный диагноз был установлен менее чем у половины (55) всех больных. Средний срок от появления жалоб до постановки правильного диагноза составил 4,5 года. При клиническом обследовании, далеко не всегда сопровождавшемся рентгенологическим, чаще диагностировался деформирующий артроз или остеохондроз позвоночника. После выполнения рентгенограмм состояние расценивалось как фиброзная остеодисплазия, хронический остеомиелит, первичная злокачественная опухоль или метастаз в кость, - по 1/4 всех случаев. Реже (в оставшейся 1/4 случаев) диагностировались туберкулезное поражение костей, доброкачественные опухоли (сосудистые и неврогенные), гиперпаратиреоз, по 1 случаю - лимфогрануломатоз и посттравматический периостит. (Табл.1.).
В 33 случаях больным проводились курсы физиотерапевтического лечения по поводу предполагавшихся деформирующего артроза и остеохондроза позвоночника (чаще всего до выполнения рентгенологического обследования). Химиотерапевтическому и лучевому воздействию подверглись 3 пациента с поставленным диагнозом злокачественной опухоли или метастатического поражения. Также 3 больных получали в течение длительного времени специфическое антибактериальное лечение по поводу предполагаемого костно-суставного туберкулеза. Одному пациенту с подозрением на наличие первичной злокачественной опухоли дистального отдела бедренной кости произведена операция резекции ее суставного конца, с замещением аналогичным по форме аллотрансплантатом. У пациентки, состояние которой расценивалось как фиброзная остеодисплазия, произведена операция краевой резекции бедренной кости с пластикой дефекта кортикальными аллотрансплантатами. Еще в 1 случае больному предлагалось выполнение ампутации бедра по поводу остеогенной саркомы, от которой он отказался.
В случаях, когда диагноз болезни Педжета был установлен, лишь шестерым пациентам проводилось специфическое лечение с использованием тирокальцитонина или бисфосфоната. Еще 2 больных получали иод-салициловую микстуру, один - преднизолон с целью снижения активности патологического процесса. Более адекватным оказалось лечение по поводу осложнений болезни. Большинство патологических переломов лечилось консервативным способом, во всех случаях достигнуто сращение перелома. У 1 пациента проведен остеосинтез шейки бедренной кости гвоздем Смит-Петерсена, закончившийся формированием ложного сустава (Рис. 4). Дважды, при переломах бедренной кости, выполнялись операции металлоостеосинтеза (интрамедуллярным штифтом и Г-образной пластинкой), закончившиеся рефрактурой и переломом металлоконструкций. У двоих пациентов, с выраженной деформацией большеберцовой кости и вторичным деформирующим коксартрозом, проведены операции соответственно корригирующей и подвертельной медиализирующей остеотомий. Эффект в обоих случаях оказался кратковременным, деформации рецидивировали.
Таким образом, статистические характеристики рассматриваемой группы больных в целом соответствуют данным других авторов. Особенностью является несколько меньшее количество патологических очагов, приходящихся, в среднем, на 1 пациента (2,6, тогда как в зарубежной литературе - 4-5), несколько более высокая встречаемость моноосальной формы (в зарубежной литературе 15%- 25%) и приблизительно равное соотношение мужчин и женщин. В то же время отличия от данных других отечественных авторов незначительны.

II.2. Методы исследования.
В типичных случаях диагностика болезни Педжета на основе клинико-рентгенологических данных не представляла затруднений. Однако, для полноценного обследования больных, включающего выявление наиболее полного числа очагов поражения, оценку активности заболевания, особенностей течения его у каждого пациента, потребовалось использование таких дополнительных методов исследования, как биохимический, радионуклидный, компьютерной томографии, миелографии, ангиографии, реовазографии, термографии, морфологический (включая гистоморфометрический). В случаях трудностей при постановке диагноза зачастую использовался весь комплекс доступных методов обследования. В 74 случаях изучены истории болезней (архив ЦИТО), рентгенограммы (рентгенологический архив ЦИТО), дополнительные материалы (архивы лаборатории биохимии, патанатомии, функциональной диагностики, отдела специальных лучевых методов исследования).

Клиническое обследование.
В ходе клинического обследования пациентов использовались расспрос, сбор анамнестических данных, осмотр, пальпация, перкуссия, измерение углов. В 39 случаях пациенты обследованы автором диссертации. Кроме того, изучены истории болезни (хранящиеся в архиве ЦИТО) 74 больных.
Рентгенологическое обследование.
(Зав. отд. рентгенологии д.м.н. О.Л.Нечволодова).
Проводилась всем больным. Рентгенограммы выполнялись на рентгеновском аппарате "Ундистат" (Югославия), в стандартных проекциях. Производилась рентгенография не только тех отделов скелета, которые характеризовались клиническими проявлениями болезни, но также позвоночника, костей таза, нижних конечностей, черепа, крупных суставов (коленных, тазобедренных, плечевых).

Миелография .
Использована нами у 2 больных с поражением позвоночника и наличием органической неврологической симптоматики, как дополнительный метод. Применялась восходящая миелография. Во время выполнения люмбальной пункции, с соблюдением правил асептики, вводился контрастный иодсодержащий препарат (майодил) или стерильного кислорода (по 1 случаю) в субарахноидальное пространство.
Ангиография.
Обследование выполнялось в рентгеноперационной, со строгим соблюдением правил асептики, под местной анестезией. Применялась чрескожная пункция бедренной артерии. Введение контрастного препарата (60% раствор уротраста из расчета 1 мг\ кг веса пациента) осуществлялось с помощью автоматического инъектора "Контрак". Серия ангиограмм в количестве 9-10 в течение 30-45 с. производилась на рентгеновском аппарате "Ангиомультэкс".

Компьютерная томография.
(Зав. отд. спец. методов лучевой диагностики к.м.н. А.К.Морозов).
Проведена 8 больным. Выполнялась на аппарате "Toshiba Xpeed", по стандартной методике аксиальной томографии. В 3 случаях произведена томографическая денситометрия тел поясничных позвонков, по программе BMD. Показаниями к проведению компьютерной томографии служили затруднения в постановке диагноза с помощью обычной рентгенографии, поражение позвоночника.

Радионуклидное обследование.
Методика исследования заключалась во внутривенном введении 5 - 7 МБк на кг веса тела пациента препаратов Тс-99m (бисфосфоната в 3 случаях и технефора - в 19), тропных к костной ткани, с последующим обследованием всего скелета и различных его отделов на сканере "Сцинтикарт-Мемодат", с приставкой ВНР, через 3 часа, а в нескольких случаях , - и 24 часа после введения. Радиофармпрепарат готовился путем соединения пертехнетата 99mТс с бисфосфонатом или технефором непосредственно перед введением. У 17 больных из 22 обследованных проводилась количественная оценка полученных сканограмм в интересующих отделах скелета, заключавшаяся в измерении, с помощью компьютерного обеспечения, коэффициентов интенсивности (относительных коэффициентов, ОК) накопления препарата относительно симметричных участков либо (при поражении позвоночника) соседних непораженных позвонков. У 11 больных на фоне проводимого консервативного лечения, через 1-3 года, произведено повторное обследование, которое позволило изучать изменения, происходящие в различных отделах пораженных костей и, в ряде случаев, влияло на тактику лечения.
Денситометрия.
Проведена 13 больным с использованием рентгеновского денситометра "DPX-L" (фирма "LUNAR"), по стандартным программам обследования поясничного отдела позвоночника в прямой проекции (у 5 больных), области шеек бедренных костей (шеек бедренных костей, большого вертела и треугольника Варда, - у 12 пациентов), всего скелета (в 4 случаях), в автоматическом и ручном режимах. За возрастную норму принимался американский стандарт. В 3 случаях дополнительно применялась ультразвуковая денситометрия непораженных пяточных костей на аппарате "Achilles" той же фирмы, по стандартной программе.

Биохимический метод
(зав. лаб. биохимии д.м.н. А.М.Герасимов)
После нахождения пациента на трехдневной безмясной диете, измерялось количество 4-гидроксипролина суточной мочи по [18]. Данный анализ выполнен у 96 больных. У 100 пациентов определялся уровень щелочной фосфатазы сыворотки крови (по Боданскому или на автоматическом анализаторе "Human-850" фирмы Humana). Данные исследования проводились как при первичном обращении пациентов, так и неоднократно в динамике, с целью комплексной оценки результатов консервативного лечения и изучения особенностей течения заболевания. Исследование уровня Са сыворотки крови (у 98 человек) и суточной мочи (у 87 больных) проводилось колориметрическим методом, с наборами реактивов фирмы ЛАХЕМА (Брно), либо на автоматическом анализаторе "Human-850" . Измерение уровня Р сыворотки крови (в 98 случаях) и суточной мочи (у 87 человек) проводилось колориметрическим методом по реакции восстановления фосфорномолибденовой кислоты, либо на автоматическом анализаторе "Human-850".

Морфологическое исследование
(зав. лаб. патанатомии к.м.н. Г.Н.Берченко)
Исследовались залитые в парафин или целлоидин срезы, окрашенные гематоксилин-эозином или по ван Гизону. Исследование проведено у тех больных (34 человека), которым были выполнены биопсии пораженной кости либо "большие" оперативные вмешательства. Показаниями к проведению биопсии (трепанационной или открытой) явились: 1)необходимость уточнения диагноза в случаях, когда все неинвазивные методы исследования не дали возможности поставить окончательный диагноз; 2) подозрение на озлокачествление патологически измененной кости; 3) подозрение на метастатическое поражение.
Исследовался операционный или биопсийный материал следующих локализаций: бедренная кость - 14 случаев, кости таза (в 9 случаях), большеберцовая кость (в 6 случаях), позвоночник (в 2 случаях), по 1 случаю - череп, ключица и локтевая кость. Возрастное распределение было следующим: на пятое десятилетие жизни пришлось 10 больных, седьмое - 9 больных, шестое и четвертое - по 5 случаев, третье - 3 больных, второе и восьмое - по 1. Помимо того, в 8 случаях исследованы материалы, находящиеся в патологоанатомическом музее ЦИТО.
Гистоморфометрическое исследование
(к.м.н. А.А.Суханов)
Выполнено у 6 больных, в одном случае - неоднократно. Гистологические препараты пораженной костной ткани готовились по описанному выше методу, с ориентацией препарата таким образом, чтобы в срез попадали оба кортикальных слоя (для биоптатов гребня крыла подвздошной кости) или один (для операционного материала). Гистоморфометрическое исследование проводилось после предварительного морфологического исследования. Выбиралось до 20 полей зрения, включающих кортикальный слой. Изображение вводилось в память компьютера с помощью телевизионного микроскопа и оцифровывалось при помощи видеопорта VP2MF. Полученное изображение обрабатывалось с помощью оригинальной компьютерной программы, разработанной в лаборатории. В 3 случаях подсчет осуществлялся ручным способом. Измерялись следующие показатели: объем трабекулярной кости; объем жирового костного мозга; объем фиброретикулярной ткани; объем остеоида; средняя толщина костных трабекул; средняя толщина кортикальной пластинки; общая резорбируемая поверхность; количество остеобластов; остеокластический индекс. Полученные данные подвергались статистической обработке. Кроме того, в 4 случаях проводилось гистоморфометрическое исследование материала, полученного при биопсиях крыла непораженной подвздошной кости.

Реовазографическое исследование
(зав. лаб. функциональной диагностики д.м.н. С.А.Горбатенко).
Реовазография выполнялась на аппарате ПА 901, по стандартной методике. Исследовалась объемная скорость кровотока обеих нижних конечностей у 11 пациентов, имевших преимущественно одностороннее поражение костей нижних конечностей.

Термографическое исследование.
Осуществлялось на тепловизоре "AGA-780", с компьютерной обработкой изображения и отображением его на мониторе, по стандартной методике. Выполнено у 3-х пациентов, имевших поражение костей таза, голени и черепа.

В заключении главы представляется необходимым подчеркнуть следующие, уже указанные выше моменты.
1. Болезнь Педжета поражает чаще всего больных, находящихся в зрелом, трудоспособном возрасте.
2. Скрытое, на начальных этапах заболевания, течение, неадекватная его диагностика, приводят к запоздалой постановке диагноза у большинства пациентов.





ГЛАВА III
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА.

Как отмечалось в обзоре литературы, своевременная и полноценная диагностика при болезни Педжета нередко является сложной проблемой из-за скрытого течения и отсутствия достаточно специфических проявлений заболевания на ранних этапах его развития. К этому можно добавить запоздалую диагностику и неполноценное обследование из-за недостаточного знания характерных проявлений заболевания многими врачами. В ряде случаев атипичный характер клинико-рентгенологической картины болезни вызывает большие затруднения в постановке диагноза, что также может привести к неадекватному лечению, включая небезразличные для здоровья пациента виды, - оперативное, химиотерапевтическое, лучевую терапию и др.
Учитывая это, в данной главе подробно рассмотрены на примере наших наблюдений вопросы диагностики и дифференциальной диагностики болезни Педжета.
Мы использовали наиболее подробную, в отечественной литературе, основанную на клинических, рентгенологических и морфологических данных классификацию болезни М.К.Климовой, [13], по которой выделяются начальная фаза (фаза разрежения), промежуточная (фаза уплотнения) и заключительная фаза стабилизации (груботрабекулярной перестройки).
Ни у одного из пациентов на момент обращения не была выявлена в изолированном виде начальная стадия заболевания. В большинстве случаев имевшиеся изменения в пораженных отделах скелета на основании клинико-рентгенологического, морфологического и радионуклидного методов обследования относились к промежуточной стадии и стадии стабилизации.

III. 1.1. КЛИНИКА БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА .

Одним из важнейших клинических признаков заболевания являлся болевой синдром. При обращении в отделение он был ведущим у 98 человек (Рис. 5). В ходе наблюдения за пациентами он проявлялся у всех больных, но его интенсивность и характер варьировали в широких пределах. На боли в области пораженной кости, ноющего характера, непостоянные, предъявляли жалобы 13 больных. В остальных случаях болевой синдром был связан с нагрузкой, движениями, и отмечался либо в области смежных суставов, либо над пораженной костью. При вовлечении позвоночника боли отмечались как в области поражения, так и смежных с ней отделах, усиливались после физических нагрузок и при движениях. Лишь у 3 пациентов монооссальное поражение (позвоночника) было выявлено случайно, при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний, однако и у них впоследствии развился болевой синдром. Многие больные, с поражениями различной локализации, отмечали усиление болей и при смене погодных условий. У 20 пациентов болевой синдром достигал значительной степени выраженности, вынуждая к передвижению с помощью костылей. 13 из них предьявляли жалобы на боли в пораженных костях (бедренных или большеберцовых) и смежных с ними суставах, сильные, резко усиливающиеся при нагрузке и движениях, часто не проходящие полностью в покое. При этом в 10 случаях выявлена резкая деформация пораженных костей, на рентгенограммах обнаружено преобладание остеорезорбтивных процессов либо резко выраженных изменений костной структуры. В 6 случаях болевой синдром локализовался преимущественно в области тазобедренных суставов. У этих пациентов боли, не проходившие полностью в покое, усиливались при попытке движений и ходьбе, сопровождались резким ограничением объема движений. На рентгенограммах на фоне специфичных для болезни Педжета изменений костей таза или бедренных костей, имелись также резко выраженные признаки вторичного деформирующего артроза тазобедренных суставов.
Одним из характерных признаков болезни Педжета, отраженным в названии (деформирующии остит), являются деформации костей и суставов (Рис. 6,7). У 59 пациентов уже при первом обращении к врачу деформации пораженных отделов скелета были настолько выраженными, что служили, наряду с болевым синдромом, основной жалобой. При поражении длинных трубчатых костей, первоначальные изменения, во всех случаях локализовались в области одного из метаэпифизов и постепенно, в течение ряда лет, распространялись по длиннику кости. Одновременно с этим развивалось и нарастало утолщение вовлеченного отдела кости. Ось ее постепенно искривлялась. При поражении бедренных и большеберцовых костей характерным являлось развитие варусно-саблевидных деформаций, придающих пораженной нижней конечности, в далеко зашедших случаях, типичный вид . Утолщение метаэпифизов пораженных костей приводило к грубым нарушениям конфигурации, обезображиванию коленных суставов. Поражение позвоночника, особенно полиоссальное, также вело, с течением времени, к формированию и нарастанию деформаций. При вовлечении поясничного и грудного отделов позвоночника у больных выявлялись кифоз либо кифосколиз. Поражение крестца могло вести к значительному утолщению его, деформации, что выявлялось иногда при осмотре и пальпации. При вовлечении в патологический процесс длинных трубчатых костей верхних конечностей, их деформация могла развиваться постепенно, годами (в 4 случаях), либо формироваться за счет неправильно сросшихся патологических переломов (у 3 больных). Поражение черепа в 7 случаях характеризовалось его асимметрией, медленным увеличением окружности свода, требующим изменения размера головного убора. У 4 больных поражение соответственно нижнечелюстной и скуловых костей привело к заметной асимметрии лица. Всего резко выраженные деформации бедренных костей, обнаруживаемые при внешнем осмотре больного, были у 37 человек; костей голеней, - у 39; костей верхних конечностей, - у 9; черепа, - у 7; деформации позвоночника,- у 13 пациентов. В 9 случаях при осмотре и пальпации костей таза определялись значительное их утолщение, заметная на глаз асимметрия (Табл. 2).
При поражении костей голеней у 12 из 41 больного отмечалось изменение характера кожных покровов. Кожа была лоснящейся, истонченной, преимущественно в области наиболее выраженной деформации, иногда гиперемированной; венозные сосуды расширены. У некоторых больных также имелись трофические изменения в виде гиперпигментации, пастозность стоп и голеней.
Выраженная локальная болезненность в области пораженной кости выявлена у 32 пациентов и не была связана с какой-либо преимущественной областью поражения.
При пальпации поверхностно расположенных костных образований, чаще большеберцовых костей, во многих случаях определялась выраженная местная гипертермия кожных покровов ( у 21 из 41 больных).
Поражение позвоночника у 7 пациентов сопровождалось развитием органической неврологической симптоматики. У 5 больных в анамнезе и ходе наблюдения в ЦИТО, поражение поясничного отдела привело к компрессионному корешковому синдрому, с развитием парезов. У 1 больного, имевшего поражение L1-позвонка, отмечен сосудистый спинальный синдром, проявившийся в симптоме "крестцовой елочки", нарушении функции тазовых органов, гипестезии и парезе мышц нижних конечностей. У 1 пациента с поражением Th10 - Th11-позвонков, развился компрессионный спинальный синдром, потребовавший оперативного вмешательства.
Ограничение движений в суставах конечностей и позвоночнике отмечалось у абсолютного большинства больных. Причинами этого служили: вторичные деформирующие артрозы; выраженные деформации длинных трубчатых костей и костей таза; поражение позвоночника, особенно в случае вовлечения в патологический процесс нескольких соседних позвонков, а также вторичного остеохондроза. Болевой синдром, при обострении, мог вести к значительному ограничению объема движений, развитию анталгической позы, носящей преходящий характер. Умеренное и выраженное ограничение объема движений в тазобедренных суставах, смежных с пораженной костью, выявлялось в 42 случаях; в коленных суставах - в 23; в плечевых суставах - в 7; в позвоночнике, - в 22 случаях; у 3 больных поражение плечевой и локтевой костей привело к существенному уменьшению объема движений в локтевом суставе; у 2 больных с выраженной деформацией лучевой кости имелось значительное нарушение функции лучезапястного сустава (Табл. 3).


III.1.2. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА.

Рентгенологическое обследование.
Рентгенологический метод, в большинстве случаев, являлся ведущим в диагностике данного заболевания. Рентгенологическая картина была многообразной и зависела от локализации процесса, стадии заболевания и особенностей его течения у каждого конкретного пациента.
Поражение длинных трубчатых костей начиналось во всех случаях, кроме одного, в области одного из метаэпифизов (в случае плечевых и большеберцовых костей, - чаще проксимального), распространяясь по диафизу. В одном случае (Рис. 8), патологический процесс, локализовавшийся в бедренной кости, захватывал ее дистальный метаэпифиз и значительную часть диафизарного отдела, тогда как навстречу ему развивался второй очаг заболевания, поражавший проксимальный метаэпифизарный отдел. Случаев выявления первичного поражения длинных трубчатых костей в области диафиза не было. В начальной фазе заболевания, на границе с нормальной костной тканью, зачастую четко не отграничиваясь от нее, обнаруживался патологический остеолитический очаг, неравномерно истончающий кортикальный слой с эндостальной поверхности, и простирающийся обычно на 2-5 см по длиннику. Он мог быть представлен также полосовидной и лентовидной формы участками разрежения (Рис. 9). Граница с непораженными отделами диафиза у части больных резко очерчена, образуя V-образный фронт резорбции (Рис. 10). Развитие процесса резорбции в толщине кортикального слоя приводит к разделению последнего на 2 пластинки, что формирует типичный для заболевания симтом "развилки". Изменения в метаэпифизе на этой стадии чаще не обнаруживались, лишь иногда характеризуясь слабо выраженной остеопенией, вследствие разреженности костных балок. Реже на этом фоне отмечалось некоторое их утолщение, знаменующее начало формирования груботрабекулярной структуры, более типичной для следующей фазы болезни Педжета (Рис. 11). Развития заметных деформаций на данной стадии не отмечалось, однако могли возникать патологические переломы, вследствие истончения кортикального слоя и снижения прочности резорбируемой костной ткани.
Промежуточная фаза заболевания (стадия уплотнения) характеризовалась рапространением патологического процесса на всю толщу кортикального слоя: последний разволокнялся, часто становился утолщенным, иногда до значительных размеров. Утолщение происходило либо преимущественно в периостальном, либо эндостальном направлении (приводя в последнем случае к сужению костно-мозгового канала), но чаще в обоих. Максимальное утолщение и относительное уплотнение кортикального слоя наблюдалось, как правило, на вогнутых, более нагружаемых поверхностях диафизов. Утолщенные, грубые костные балки, формирующие кортикальный слой, образовывали пласты, чередующиеся с продольно ориентированными зонами остеорезорбции, расположенными в его толще. Значительное разрежение разволокненного кортикального слоя вело к потере его границы с костно-мозговым пространством. Последнее частично заполнялось груботрабекулярной костной тканью. Быстрый переход первой фазы во второю, в некоторых случаях, приводил к формированию на рентгенограммах единого для обеих стадий V-образного "фронта резорбции", имеющего неправильную форму за счет более быстрого распространения по одной из поверхностей диафизарного отдела. В метаэпифизарных отделах формировались утолщенные, грубые костные трабекулы, ориентированные преимущественно по ходу силовых линий. Зоны их скопления чередовались с участками кистовидной перестройки. (Рис. 12). Для промежуточной стадии заболевания характерно возникновение и нарастание деформаций длинных трубчатых костей, заключающихся как в искривлении оси диафизарной их части, так и уплощении, утолщении и обезображивании метаэпифизарных отделов. У значительной части пациентов уже на этой стадии выявлялись изменения, характерные для вторичных деформирующих артрозов. Патологические переломы, происходившие на данной стадии заболевания, имели поперечно или косо-поперечно расположенную линию излома.
Для стадии стабилизации было характерным поражение длинных трубчатых костей на всем их протяжении или большей части. Диафизарный отдел утолщался, иногда достигая 12- 15 см в диаметре. Костная структура резко разволокненного кортикального слоя была представлена чередованием грубых, значительно утолщенных костных балок, иногда сливающихся в пласты, иногда разреженных, частично расположенных по длиннику кости, частично хаотично, - с кистовидными просветлениями (иногда довольно значительных размеров) и хлопьевидными очажками остеосклероза. В некоторых случаях хаотично ориентированные, разреженные костные балки образовывали ячеистую сеть. Полностью терялась граница между кортикальным слоем и костно-мозговым пространством, облитерированым костной тканью, имеющей хаотичное расположение костных балок, хлопьевидные очажки склероза. Рентгенологическая структура метаэпифизарных отделов была резко перестроена. Грубые пласты утолщенных костных балок также расположены в значительной мере хаотично, чередуясь с участками крупно- и мелкокистозной перестройки и хлопьевидного остеосклероза. В местах прикрепления сухожилий и связок часто выявлялись оссификаты. В некоторых случаях новообразованная костная ткань, напоминающая по рентгенологической картине "пемзу", располагалась вдоль кортикального слоя пораженной кости, тесно примыкая к нему. Деформации достигали максимальной степени выраженности, обезображивая как диафизарные, так и метаэпифизарные отделы. Проксимальные отделы бедренных костей подвергались варусной деформации по типу "пастушьей палки", тогда как для диафизарных отделов и бедренных, и большеберцовых костей были характерны саблевидно-варусные деформации. Утолщенные и относительно удлиненные кости предплечья вели к развитию деформаций. У 3 пациентов на этой стадии развития отмечено формирование длительно, годами, существовавших лоозеровских зон перестройки, располагавшихся по наружной поверхности бедренных и большеберцовой костей, на вершине искривления. Патологические переломы происходили, как правило, также на вершине искривлений, и имели поперечно расположенные, довольно ровные линии излома.
У всех больных, имевших поражение длинных трубчатых костей, на поздних стадиях заболевания обнаруживалась рентгенологическая картина тяжелых деформирующих артрозов (Рис. 13). У части пациентов суставные щели смежных с пораженными отделами скелета суставов были настолько сужены, что не всегда четко прослеживались.
Поражение костей свода черепа начиналось с формирования очага просветления, диаметром в несколько сантиметров, имевшего четкие фестончатые контуры ("osteolysis circumscripta"). Исчезали рисунок вещества диплоэ, сосудистых борозд, пальцевых вдавлений. Кортикальные пластинки не прослеживались или резко истончались. В изолированном виде начальная фаза поражения свода черепа среди наших больных наблюдалась только в 1 случае.
Зона остеолиза распространялась вширь, постепенно захватывая соседние отделы свода, тогда как в центре патологический процесс переходил в промежуточную фазу. На месте бывшего разрежения костной структуры формировались бесструктурные либо хлопьевидные участки уплотнения. Хаотичное сочетание участков резорбции и уплотнения придавало рентгенологической картине свода черепа ландкартообразный вид. Утолщение свода было невелико, однако заметно во всех случаях.
В фазе стабилизации в рентгенологической картине выявлялось превалирование уплотнения пораженных участков в виде скоплений очажков хлопьевидного остеосклероза. Свод был значительно, неравномерно, утолщен (до 1,5-2 см), и имел на соответствующих участках классический вид "ватного" черепа. Формирующиеся деформации черепа в этих случаях были связаны с неравномерностью его утолщения (Рис. 14).
Поражение костей таза могло начинаться как с трубчатых их отделов, так и с участков, имеющих строение губчатой кости. Рентгенологическая картина поражения ветвей лонной и седалищной костей практически не отличалась от изменений, наблюдаемых на разных стадиях патологического процесса в длинных трубчатых костях (Рис. 15). Изменения в губчатой костной ткани при рентгенографии начинали выявляляться лишь в промежуточной фазе заболевания. Причем процесс часто занимал уже большую часть тазовой кости, что свидетельствовало об очень длительном скрытом течении. Поражение крыла и тела подвздошной кости характеризовалось формированием груботрабекулярного рисунка. Костные балки были резко утолщены, ориентированы преимущественно по ходу силовых линий. Кортикальный слой разволокнен и утолщен. Пограничные линии также теряли четкость, разволокняясь. Постепенно нарастали деформация костей таза. Пограничные линии выпрямлялись, нивелировались изображения фигуры "слезы". Крылья подвздошных костей становились развернутыми.
В стадии стабилизации нарастала груботрабекулярная перестройка губчатой костной ткани. Ход утолщенных трабекул в значительной мере терял ориентацию и становился хаотичным. Нарастала кистовидная перестройка, максимально выраженная в области дна вертлужной впадины, появлялись участки хлопьевидных уплотнений. Деформации костей таза достигали максимальной степени выраженности. Тонкие анатомические детали переставали прослеживаться. Пограничные линии, резко разволокненные, начинали прогибаться в полость таза. Резко изменялась форма входа в большой и малый таз. Часто на этой стадии определялись псевдопротрузии вертлужных впадин. Во всех случаях выявлены тяжелые дегенеративные изменения тазобедренных суставов и крестцово-подвздошных сочленений. В 7 случаях щель крестцово-подвздошных сочленений на рентгенограммах практически не определялась (Рис. 16).
При поражении позвоночника (Рис. 17) начальная стадия заболевания не была обнаружена ни в одном случае. Несмотря на высокую частоту этой локализации, изменения можно было отнести только к промежуточной фазе и фазе стабилизации. Полиоссальный характер поражения позвоночника у большинства больных позволил выявить различную рентгенологическую картину и разные стадии заболевания в различных позвонках у одних и тех же больных.
В промежуточной фазе структура костной ткани тел позвонков приобретала груботрабекулярный характер. Замыкательные пластинки тел в большей мере уплотнялись, утолщались, в то время как в центральных отделах преобладало разрежение. У большей части пациентов отмечено формирование типичного симптома "рамы". Пораженные тела позвонков деформировались: сглаживалась их талия, несколько увеличивался поперечный и передне-задний размер. Высота могла несколько уменьшаться.
В стадии стабилизации отмечено нарастание груботрабекулярной перестройки рентгенологической картины тел позвонков. Пласты утолщенных трабекул приобретали более хаотичную ориентацию, чередуясь с крупными кистовидными зонами. Местами наблюдались участки хлопьевидного остеосклероза. Высота тел позвонков могла снижаться значительно, - в 2 раза и даже более, причем в части случаев этот процесс сопровождался заметным уплотнением структуры. Весьма характерным было значительное увеличение поперечного и передне-заднего размеров тел (преимущественно в переднем направлении). Практически у всех больных в этой стадии отмечались формирование крупных остеофитов, оссификация передней продольной связки (Рис. 18). У 15 больных были поражены смежные позвонки. В этих случаях отмечалось резкое неравномерное сужение межпозвоковых щелей, вплоть до полного их исчезновения на рентгенограммах, выраженные дистрофические изменения межпозвонковых суставов. Массивные остеофиты по боковой поверхности тел, оссифицированные передняя продольная связка и параартикулярные связочные образования формировали у этих больных единый конгломерат из смежных пораженных позвонков. Неравномерное снижение высоты тел, особенно в последнем случае, вело к развитию кифосколиотических деформаций у всех этих пациентов.
Изменения структуры задних элементов позвонков практически не отличались от рентгенологической картины болезни, характерной для трубчатых костей.

Миелография.
На выполненных миелограммах выявлено, в одном случае (больная М., и\б 6\74) нарушение прохождения контрастного вещества по ликворному пространству, значительное сужение спинномозгового канала на уровне пораженных Тн10-Тн11 позвонков, которое объяснялось утолщением их дуг и увеличением размера тел преимущественно в заднем направлении. В 1 случае, у пациента С., и\б 2035\73, с поражением L1-позвонка, компрессия спинного мозга была исключена, а имеющаяся неврологическая симптоматика расценена как нарушение спинального кровообращения.

Ангиография.
Данное исследование проведено 2 пациентам, с длительным анамнезом заболевания. У больного В., и\б 3876\88, с выраженной деформацией, утолщением пораженной бедренной кости, резко выраженной перестройкой структуры костной ткани, определялось наличие патологических сосудов, усиление капиллярной и венозной фаз, что заставляло заподозрить озлокачествление. Последнее, однако, было отвергнуто патоморфологическим исследованием операционного материала. Во втором случае, у больной А., и\б 116\84, также имевшей поражение бедренной кости, каких-либо изменений в ангиографической картине обнаружено не было.
Таким образом, данные ангиографического исследования могли значительно варьировать, в зависимости от индивидуальных особенностей, и, возможно, стадии развития заболевания.

Компьютерная томография.
Достоинствами данного метода исследования являлись возможность как прицельного изучения архитектоники костной ткани, так и тонкого строения анатомических образований. Компьютерно-томографическое исследование проведено 8 пациентам. В 6 случаях исследовались пораженные позвонки, в 1 - плечевая кость, в 1 - бедренная кость. На полученных томограммах хорошо определялась типичная для заболевания структура костной ткани, с наличием груботрабекулярной перестройки, кистовидных разрежений (преимущественно в центральных отделах тел), хлопьевидых очажков остеосклероза, утолщение и разволокнение кортикального слоя и замыкательных пластинок. Все элементы позвонков были поражены и значительно деформированы, изменена форма спинно-мозгового канала, просвет его умеренно или значительно сужен. В 1 случае (с резко выраженным преобладанием уплотненной структуры тела на обычных рентгенограммах) выявлено, помимо груботрабекулярной перестройки задних элементов позвонка, наличие плотных хлопьевидных участков уплотненной костной ткани (Рис. 19). На томограммах плечевой кости в диафизарном отделе определялось значительное утолщение и разволокнение кортикального слоя, наличие местами участков кистовидной перестройки, увеличение диаметра кости. Хорошо дифференцировался суженный костно-мозговой канал. В структуре головки преобладала крупно-кистозная перестройка, с наличием редких, утолщенных костных балок, сочетавшаяся с утолщением и разволокнением кортикального слоя.
В 3 случаях проведена томографическая денситометрия тел пораженных позвонков. В 2 из них выявлено значительное повышение костной плотности от носительно соседних, непораженных позвонков. Причем в случае преобладания уплотнения костной структуры на обычных рентгенограммах, плотность была повышена более чем в 3 раза.

Денситометрия.
Денситометрическое исследование проведено у 13 больных, в возрасте от 34 до 74 лет. Во всех случаях отмечалась промежуточная стадия заболевания или стадия стабилизации. В ходе обследования выявлено повышение костной плотности пораженных отделов скелета у всех больных, кроме 2-х, имевших резко выраженные остеолитические изменения на рентгенограммах. Так, плотность шеек пораженных бедренных костей составила 1,18 +- 0,09 мг\см кв, что существенно выше , чем аналогичный показатель для непораженных шеек (0,86+-0,05 мг\смкв, Р<0,02). В случае резко выраженных остеолитических изменений на рентгенограммах пораженных участков, плотность оказалась резко сниженной, до 65%-71% от нормы. В то же время не выявлено зависимости между степенью и характером изменений костной плотности в пораженных и непораженных отделах скелета у одного и того же больного. Они могли быть как однонаправленными, так и дивергентными.
В ходе проведения обследований выяснилось, что минеральная насыщенность в пораженных отделах значительно отличается на соседних участках. В связи с этим точность методики может снижаться, в случае обследования ограниченных по площади зон (например, шеек бедренных костей). Наибольшая точность, по нашему мнению, может быть достигнута для больших по площади участков, в режиме обследования целого скелета (Рис. 20).

Радионуклидное обследование.
Сцинтиграфия скелета с остеотропными радиофармпрепаратами проведена 22 пациентам. У 8 человек исследование помогло подтвердить моноосальный характер заболевания. У 5 больных выявленные участки повышенного накопления в костях скелета позволили, при последующей рентгенографии соответствующих отделов, обнаружить дополнительные очаги заболевания. Из выявленных при комплексном рентгенологическом и сцинтиграфическом обследовании 67 патологических очагов, у пациентов, не получавших консервативного лечения, только 1 (1,5 %) характеризовался накоплением радиоизотопного препарата, близким к норме, и расценен как неактивный. В этом случае страдали кости левой половины таза .
Принято считать, что активная форма заболевания сопровождается преобладанием зон остеолитической резобции на рентгенограммах, тогда как торпидное течение ведет к формированию уплотненной костной ткани в области поражения (по [16, 19]). Сравнение рентгенологической картины заболевания и характера накопления радиоизотопного препарата в одних и тех же участках выявило заметно более сложную картину. Участки поражения длинных трубчатых костей, находящиеся в начальной стадии заболевания, имели относительно невысокие ОК (не более 7). В последующих стадиях коэффициенты накопления варьировали в широких пределах, от 1,3 до 66,6 , составив, в среднем, 15,5+-4,3. Наибольшая активность патологического процесса обнаружена у 4 больных, имевших крупные участки поражения различных отделов скелета, с преобладанием в их рентгенологической картине зон остеолитической резорбции и выраженных изменений костной структуры. Средняя величина накопления радиофармпрепарата составила у них 28+-8,2 , тогда как в остальных случаях была ниже, - 11,6+-4,7. Максимальный коэффициент достиг величины 48,7 (Рис.21). В то же время, рентгенологическая картина с хорошо выраженными характерными признаками, - утолщенным, разволокненным кортикальным слоем, груботрабекулярной и кистовидной перестройкой структуры, которая могла быть отнесена к промежуточной фазе или фазе стабилизации, сопровождалась большим разбросом показателей активности патологического процесса, - от 1,8 до 66,6 (Рис.22).

В заключение представляется необходимым подчеркнуть следующие моменты.
1). Оценка активности заболевания в пораженном отделе скелета на основании только клинико-рентгенологического обследования не является достаточно точной и требует использования данных радионуклидного исследования. Определение степени активности заболевания необходимо для более полноценной его диагностики и последующего контроля в ходе консервативного лечения.
2). Анализ рентгенологических и сцинтиграфических данных позволил выявить большую неоднородность активности патологического процесса в пределах одного и того же патологического очага. Максимальная активность выявлялась в области резко перестроенного и разволокненного кортикального слоя, зон остеолитической резорбции, в случаях резкого увеличения диаметра пораженного диафизарного отдела. Ниже величины накопления радиоизотопного препарата оказались в проекции зон кистовидной перестройки, особенно характерных для стадии стабилизации.

III.1.3. БИОХИМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИ БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА.

Биохимические показатели крови.
Щелочная фосфатаза сыворотки крови. Исследована у 100 пациентов. Характерным явился повышенный уровень данного показателя у большинства больных (88%). Среди 12 человек, имевших нормальную щелочную фосфатазу, у 8 было монооссальное поражение. В целом отмечен довольно значительный разброс ее величины среди пациентов, от 152 нМ/лc до 3580 нМ/лс, при норме 180-358 нМ/лс. Средняя величина составила 772+-62 нМ/лс. Моноссальная форма заболевания характеризовалась существенно меньшим увеличением показателя, до 527+-61 нМ/лс, против 933+-76 нМ/лс при полиоссальном поражении (Рис.23).
Общий кальций сыворотки крови. Определен у 98 пациентов. Средняя величина составила 2,52+-0,02 мМ/л при норме 2,25-2,8 мМ/л. У 2 больных, страдающих сопутствующей остеомаляцией, отмечалась стойкая гипокальциемия. Повышенный уровень кальция крови отмечался у 7 больных, лишь в отдельных анализах.
Неорганический фосфор сыворотки крови определялся у 99 больных. Также не отмечено отклонения этого показателя от нормы у абсолютного большинства больных, за исключением двоих, страдавших сопутствующей остеомаляцией (у них имелась выраженная гипофосфатемия и сниженная тубулярная реабсорбция фосфора). Средняя величина составила 1,08+-0,03 мМ/л при норме 0,65-1,6 мМ/л.

Биохимические показатели суточной мочи.
4-гидроксипролин суточной мочи. Данный показатель оказался наиболее чувствительным к имеющемуся у пациентов нарушению процесса ремоделирования костной ткани. Среди 96 человек, у которых он исследовался, его уровень был повышен у 91 (95%). Крайние значения составили от 13 мг/сут до 710 мг/сут (при норме от 11,2 до 38,6 мг/сут). Нормальная величина гидроксипролина суточной мочи в 4 случаях из 5 отмечалась при монооссальном поражении. В целом имелись существенные различия между монооссальной и полиоссальной формами заболевания. При среднем уровне 107,3+-11,7 мг/сут, моноссальное поражение характеризовалось величиной 66,2+-5,8 мг/сут, а полиоссальное 133,4+-14,5 мг/сут (Рис.24).
Кальций и фосфор суточной мочи. Данные показатели оставались в пределах нормы у большинства пациентов. Небольшая гиперкальциурия омечалась непостоянно в 24 случаях, небольшое увеличение величины фосфора - в 10, и были связаны в 6 случаях с патологическими переломами и оперативными вмешательствами, а в 12 - развились на фоне обширного, активно протекающего, поражения.
Таким образом, проведенное биохимическое обследование пациентов позволило говорить, в абсолютном большинстве случаев, о высокой активности патологического ремоделирования костной ткани. В то же время, использованные методики определения уровня кальция и фосфора в сыворотке крови и суточной моче, не позволили обнаружить существенного нарушения кальциевого и фосфорного обмена.
Следует подчернкуть необходимость проведения биохимического обследования всех пациентов с болезнью Педжета, поскольку оно является наиболее доступным и высокоинформативным методом оценки активности патологического процесса.

III.1.4. ПАТОМОРФОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА.

Морфологическое исследование проведено у 34 больных, в случаях, требующих подтверждения диагноза, исключения малигнизации или метастатического поражения патологически измененной кости, а также при проведении оперативных вмешательств.
На основании данных литературы ([7, 21, 23, 27, 49, 165]) и собственных патоморфологических исследований нами (совместно с Г.Н.Берченко) в развитии болезни Педжета выделялось 3 морфологические стадии.
Начальная стадия, - стадия остеолиза, характеризовалась активной резорбцией костной ткани, с присутствием многочисленных остеокластов, содержащих большое количество ядер (до 25 и более), говшиповских лакун резорбции, и разрастанием в межбалочных пространствах клеточно-волокнистой соединительной ткани, имеющей большое количество сосудов, клеточных элементов (гистиоциты, фибробласто- и остеобластоподобные клетки). Компактная кость была рарефицирована. Гаверсовы и фолькмановские каналы - расширены. Только в отдельных участках наблюдался остеогенез, в основном, за счет аппозиционного роста на предсуществующей резорбируемой костной ткани. Следует подчеркнуть, что на данной стадии развития заболевания не выявлялось характерных утолщенных и извитых линий склеивания, формирующих мозаичный рисунок.
Вторая стадия, - ремоделирования, отличалась сочетанием процессов активного разрушения и новообразования костной ткани, что сопровождалось значительным нарушением ее архитектоники. Рарефицированная компактная кость приобретала вид, схожий с губчатой. Между трабекулами обнаруживались поля фибро-ретикулярной ткани, богатой гистиоцитами, остеобласто- и фибробластоподобными клеточными элементами, сосудами. Костные балки имели различную толщину и неправильную конфигурацию. Их края были узурированы за счет неравномерной резорбции, отмечались расположенные внутри говшиповских лакун резорбции, по отдельности и в виде скоплений, остеокласты с многочисленными ядрами. Здесь же, наблюдалось отложение остеоида, выстланного цепочками остеобластов, что свидетельствовало об аппозиционном росте костной ткани. Характерным в строении костных балок было наличие многочисленных, неправильно ориентированных, утолщенных, базофильных линий склеивания, формирующих мозаичные структуры (Рис.25а). В отдельных участках как кортикальной, так и губчатой кости, в области их резорбции, отмечалось формирование новообразованных остеоидных костных трабекул, лишенных цементных линий склеивания. На более поздних этапах, при созревании, они приобретали ламеллярное строение. Однако появляющиеся в них отдельные линии склеивания имели неправильный, извитой характер.
Заключительная, - стадия затихания активности патологического процесса, характеризовалась снижением активности процессов ремоделирования костной ткани. Компактная кость оказывалась рарефицированной. Кортикальный слой, в части случаев, резко истончен. В костной ткани обнаруживалась выраженная картина мозаичного строения, за счет причудливого расположения линий склеивания. В отличие от предыдущих стадий, клеточно-волокнистая ткань была почти полностью замещена жировым костным мозгом, с незначительной примесью кроветворного. Уменьшалось количество остеокластов, ослабевали процессы остеогенеза. Не выявлялось формирования новых костных балок, лишь в некоторых участках встречались явления аппозиционного остеогенеза на предсуществующей старой кости. Сосудистые элементы были единичны (Рис. 25б).
Таким образом, проведенное исследование показало необходимость выделения морфологических стадий течения заболевания, как для постановки диагноза, проведения дифференциальной диагностики, так и оценки результатов лечения.
Гистоморфометрические данные.
Кортикальный слой трубчатых костей был, как правило, резко разрежен. Объем трабекулярной кости составлял от 38,8+-3,8%, приближаясь к показателям, характерным для губчатой костной ткани (для случаев с преобладанием разреженной костной структуры), - до 94,7+-3,2% в случае картины остеосклероза. Поверхность резорбции была высокой, составив от 4,5+-2,4% до 32,6+-8,8% (при норме от 3,2+-0,3% до 6,0+-0,1%, по [24]). Об активности остеокластической резорбции свидетельствовали также резко повышенный, на порядок, остеокластический индекс (от 1,43+-0,3 до 3,46+-0,8 при норме до 0,1, по [46, 135, 161]), огромный объем фиброретикулярной ткани, достигавший 47+-4%.
Объем губчатой костной ткани, как в биоптатах из крыла подвздошной кости, так и трубчатых костей, колебался в больших пределах, составляя от 21,6+-1,8% (для разреженной костной ткани) до 45,6+-11,3% (для уплотненной). Толщина костных трабекул колебалась от 0,078+-0,006мм до 0,49+-0,08мм.
На разных стадиях развития патологического процесса гистоморфометрические показатели имели ряд значительных отличий. Так, максимальные величины объема фиброретикулярной ткани (47+-4%) отмечены для стадий остеолиза и ремоделирования. Объем жирового костного мозга на начальных этапах развития патологического процесса не превышал 7,7%, тогда как на заключительной стадии эта величина достигала 61+-2,5%.
Таким образом, полученные в ходе гистоморфометрических исследований результаты соответствовали морфологическим данным, позволяя уточнить их и охарактеризовать их с количественной стороны.

III.1.5. ДАННЫЕ ДРУГИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Реовазография нижних конечностей.
Данное исследование проведено 11 больным, имевшим преимущественно одностороннее поражение бедренных или (и) большеберцовых костей. В 5 случаях отмечено существенное превышение интенсивности кровообращения на стороне поражения (до 1,8 раза) относительно здоровой, что могло свидетельствовать о влиянии патологически измененной, васкуляризированной костной ткани на магистральный кровоток нижних конечностей. В то же время, в 5 случаях показатели на больной и здоровой стороне практически не отличались. В одном случае объемная скорость кровотока на преимущественно пораженной стороне оказалась ниже в 1,5 раза. Таким образом указанный метод не являлся чувствительным или специфичным для диагностики заболевания.
Термографическое исследование.
У троих пациентов обследованы на тепловизоре пораженные отделы скелета (кости таза, голени и череп). Во всех случаях обнаружена картина гипертермии, свидетельствующая об увеличении интенсивности местного кровообращения. Очаги гипертермии выявлялись как при поражении большеберцовой кости и черепа, расположенных поверхностно, так и в случае поражения костей таза, что свидетельствовало о высокой чувствительности метода.

III.2.ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АТИПИЧНО ПРОТЕКАЮЩИХ
ФОРМ БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА.

Форма с выраженным преобладанием остеолитических изменений.
К этой форме на основании клинико-рентгенологического обследования отнесены 11 больных. Средний возраст этой группы больных, при обращении в ЦИТО, был ниже, чем основной, и составил всего 41,0+-4,8 года (p<0,05). В 10 случаях заболевание носило полиоссальный характер. У одного из пациентов первые жалобы появились уже в 11 лет. У 9 человек болевой синдром в области пораженных костей и смежных с ними суставов сочетался с резко выраженными деформациями. Шестеро из них, из-за сильных болей, могли передвигаться только с помощью костылей. В 9 случаях имелось значительное ограничение объема движений в коленных и тазобедренных суставах как вследствие проявлений вторичного деформирующего артроза, так и деформаций костей нижних конечностей и таза, а также болевого синдрома. У 7 больных в анамнезе и ходе наблюдения имелись патологические переломы, в том числе у одного - повторно.
Рентгенологическая картина заболевания была разнообразной, в целом характеризуясь значительным разрежением костной структуры. В 4 случаях на рентгенограммах пораженных на всем протяжении длинных трубчатых костей отмечалось резкое истончение кортикального слоя, который лишь местами был значительно разволокнен (Рис. 26). Костно-мозговое пространство заметно расширено. Диаметр диафизарной части увеличен, однако в невысокой степени. Деформации, преимущественно варусно-саблевидные, во всех случаях оказались значительными. Рентгенологическая картина смежных с пораженными костями тазобедренных и коленных суставов свидетельствовала о тяжелом деформирующем артрозе. У 4 других больных, с длительным анамнезом заболевания (более 15 лет), отмечалось резкое увеличение поперечника диафизарного отдела пораженных бедренных костей (до 15 см). Кортикальный слой был настолько резко истончен, что местами не прослеживался, особенно по наружной, выпуклой, поверхности. Разволокнение его удавалось определить лишь на отдельных участках. Костно-мозговой канал не дифференцировался и был заполнен очень рыхлой, груботрабекулярной костной тканью. Костная структура представляла из себя сочетание хаотично расположенных редких утолщенных костных балок и множества кистовидных просветлений, ячеистых участков. Пораженные метаэпифизы длинных трубчатых костей были рентгенологически прозрачными, резко деформированными, структура их была аналогично изменена (Рис. 27). У 3 пациентов в рентгенологической картине пораженных длинных костей, соответствующей начальной и промежуточной стадиям течения заболевания, отмечено резкое преобладание полосовидных и ланцетовидных полос разрежения, в диафизарном отделе. В области метаэпифизов, наряду с ними, доминировали кистовидные участки просветления структуры (Рис.42). В то же время можно было проследить такие патогномоничные проявления, как разволокнение кортикального слоя, наличие V-образного фронта резорбции.
Поражение костей таза и позвонков сопровождалось формированием разре-женной костной ткани, содержащей редкие грубые трабекулы, не всегда хорошо различимые на обычных рентгенограммах, и кистовидные просветления различной величины (Рис. 28). Высота тел позвонков во всех случаях оказалась значительно сниженной. В то же время увеличение поперечника было слабо выраженным. Отсутствовали такие патогномоничные проявления, как симптом "рамы", уплотнение замыкательных пластинок. В структуре костей таза превалировали повышенная рентгенологическая прозрачность, слабая степень груботрабекулярной перестройки, имелись множественные деформации.
Компьютерная томография позвоночника проведена 1 больному. На томограммах выявлены типичные для болезни Педжета изменения: груботрабекулярная и кистовидная перестройка во всех элементах позвонка, наиболее выраженная в центральных отделах тела; деформация тела и утолщение дуги и отростков. Особенностью являлись разреженность костной ткани, присутствие множества крупных и мелких кистовидных участков.
Радионуклидное обследование выполнено 6 больным. Сцинтиграфическая картина соответствовала высокой активности патологического процесса. В 4 случаях проведено сравнительное количественное исследование. ОК составил 28,4+-8,2 , тогда как для остальных пациентов этот показатель равнялся 11,6+-4,7.
Биохимическое обследование выявило следующие особенности. Преимущественно полиоссальное поражение и высокая клиническая активность течения, сопровождались выраженными биохимическими сдвигами. Величина щелочной фосфатазы составила 1264+-144 нМ/лс, что существенно превышало средние показатели (р<0,01). Уровень гидроксипролина суточной мочи был также существенно выше, чем в основной группе, составив 188+-29 мг/сут (р<0,05).
Морфологическое исследование проведено в 10 случаях. Общим для всех пациентов явилась картина значительного разрежения костной ткани. В то же время, могли обнаруживаться все 3 морфологические стадии болезни Педжета. Эта форма могла определяться в стадии остеолиза, сопровождающейся значительной резорбцией костной ткани, что проявлялось спонгизацией кортикальной кости. Чаще выявлялась 2-я, стадия активного ремоделирования костной ткани, когда наблюдались активные резорбция и новообразование костной ткани, причем первый процесс в значительной мере преобладал. В 3 случаях остеолитическая рентгенологическая картина обнаруживалась при заключительной, стадии затихания активности патологического процесса. При этом также отмечалось истончение кортикального слоя, значительная потеря костной ткани, замещение ее на значительном протяжении жировым костным мозгом.
Таким образом, остеолитическая форма заболевания характеризовалась:
1) склонностью к полиоссальному поражению;
2) более молодым возрастом пациентов;
3) более тяжелым клиническим течением и наличием выраженных осложнений;
4) в целом, более высокой активностью патологического процесса, по данным биохимического, радионуклидного методов обследований;
5) разнообразием рентгенологических и морфологических проявлений у разных пациентов.

Форма с преобладанием остеосклеротических изменений.
К этой форме, на основании клинико-рентгенологического обследования, отнесены 2 пациентов. В 1 случае, у пациентки Р., и/б 2869\93, имелось монооссальной поражение бедренной кости. Во втором - больная К., а/к 5513\92, страдала монооссальным поражением L4-позвонка. Анамнез заболевания до обращения в ЦИТО не превышал 1 года. Клинические проявления были умеренно выраженными. Болевой синдром, связанный с физическими нагрузками, локализовался, в первом случае, в области тазобедренного сустава. Во втором, - в поясничном отделе позвоночника. Ограничение движений было умеренным в обоих случаях. У первого больного отмечалась типичная варусно-саблевидная деформация бедренной кости.
Рентгенологическая картина характеризовалась преобладанием уплотнения пораженной костной ткани (Рис. 29). В случае поражения бедренной кости, кортикальный слой был утолщен, диффузно уплотнен. Разволокнение его прослеживалось на всем протяжении, однако было выражено довольно слабо. Диаметр диафизарной части увеличен в небольшой степени. Костно-мозговой канал сужен на всем протяжении. Деформация пораженных метаэпифизарных отделов также оказалась выраженной умеренно. В то же время присутствовали характерные признаки заболевания, - грубые, утолщенные костные балки, расположенные как по ходу силовых линий, так и хаотично, местами образующие скопления. Отдельные хлопьевидные участки остеосклероза чередовались с редкими кистовидными полостями разрежений.
Картина монооссального поражения поясничного отдела позвоночника соответствовала проявлениям "мраморного" позвонка. Структура тела была диффузно уплотнена. Высота незначительно снижена, тогда как поперечные размеры увеличены в умеренной степени. Также отмечалось утолщение и уплотнение задних элементов позвонка. Компьютерно-томографическое исследование позволило выявить утолщение и разволокнение кортикального слоя дуги и отростков. Утолщенные костные балки, образующие пласты, чередовались с кистовидными участками. В структуре тела позвонка преобладали участки диффузного и хлопьевидного уплотнения костной ткани. Костная плотность, по данным томографической денситометрии, превысила показатели соседних позвонков более чем в 3 раза.
Сцинтиграфическая картина в обоих случаях характеризовалась повышенным накоплением радиофармпрепарата, однако несколько меньшим, чем у большинства других пациентов (ОК составил, соответственно, 6,3 и 5).
Морфологическое исследование, проведенное в первом случае, выявило характерную для стадии активного ремоделирования гистологическую картину, характеризующуюся наличием мозаичного рисунка, явлениями остеосклероза, утолщением костных балок, за счет преобладания процессов остеогенеза над остеорезорбцией.

Больные с рано возникшими клиническими проявлениями.
Отдельно рассмотрены данные обследования пациентов, первые проявления заболевания у которых можно отнести к возрастному периоду до 30 лет, поскольку принято считать болезнь Педжета характерной для зрелого и пожилого возраста. Всего таких пациентов было 12. Большая часть имела полиоссальную форму болезни (8, или 67%). Клиническое течение заболевания у них оказалось, в целом, тяжелым. Так, выраженные деформации пораженных отделов скелета отмечались у 9, патологические переломы - у четверых, проявления тяжелого вторичного деформирующего артроза - у 11. При рентгенологическом обследовании резко выраженное разрежение пораженной костной ткани на всем ее протяжении обнаружено в 6 случаях. Биохимические данные свидетельствовали о высокой активности заболевания. Уровень щелочной фосфатазы сыворотки крови был повышен у всех пациентов, кроме одного, и составил 1064+-203 нМ/лс. Величина гидроксипролина суточной мочи была также резко повышена, до 154+-24 мг/сут. Радионуклидное обследование, проведенное 6 больным, во всех случаях свидетельствовало о высокой активности патологического процесса.

1). Таким образом, на основании анализа данных комплексного обследования можно говорить о наличии 2 групп пациентов, имеющих атипичные клинические (более молодой возраст) и рентгенологические проявления (преимущественно остеолитический тип поражения), особенностями которых являются склонность к полиоссальному поражению, активному течению патологического процесса (по данным биохимического, радионуклидного и морфологического методов обследования), большая выраженность и частота развития осложнений. С учетом повышенной сложности диагностики, им требуется уделять особое внимание как при обследовании, так и лечении.
2). Следует также отметить, что длительное течение заболевания (годами и даже десятилетиями) у пациентов, как правило, не приводило к полной потере активности патологического процесса. Клинико-рентгенологические, биохимические, сцинтиграфические и морфологические данные свидетельствовали о довольно высокой остаточной активности патологического процесса почти во всех случаях.


III.3.ОСЛОЖНЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА.

Важной особенностью болезни Педжета является длительное скрытое течение на ранних этапах развития, ведущее к постановке диагноза, чаще всего, уже на поздних стадиях. В связи с этим во многих случаях выявлялись осложнения, которые зачастую являлись причиной диагностики основного процесса.

Деформирующий артроз.
Длительно текущее (в течение нескольких лет) заболевание, при поражении суставных отделов нагружаемых костей, во всех случаях приводило к развитию деформирующего артроза (Рис. 30). Возможными причинами его могут быть: нарушения оси конечности, ведущие к изменению биомеханики нагрузки; резкая деформация суставных отделов длинных трубчатых костей и костей таза, приводящая к деформации суставных поверхностей; нарушения характера кровообращения и, соответственно, особенностей метаболизма в пораженной конечности. Частота локализации поражения суставов в целом совпадала с частотой поражения костей скелета. Выраженный деформирующий артроз (2-3 стадии) тазобедренных суставов отмечен у 48 человек с поражением костей таза, бедренных костей. Коленные суставы страдали в 24 случаях; в 7 - наблюдался резко выраженный деформирующий артроз крестцово-подвздошных сочленений, сопровождающийся значительным болевым синдромом. Остальные суставы поражались реже.
Характер клинико-рентгенологических проявлений осложнения мог быть различным. У части пациентов умеренное ограничение движений, периодически возникающий болевой синдром, связанный с нагрузками, сменой погодных условий, сочетались с умеренно выраженным неравномерным сужением суставной щели на рентгенограммах. Отмечался выраженный склероз субхондральных пластинок. В таких случаях, как правило, деформация суставных отделов смежных костей была умеренной. Значительная деформация метаэпифизарных отделов, характеризующаяся утолщением их, сглаживанием и изменением формы суставных поверхностей, во всех случаях вела к резкому сужению суставной щели, выраженному ограничению объема движений. Зачастую сильными были боли, в 6 случаях вынудившие больных к передвижению с помощью костылей.
Таким образом, у значительной части больных обнаруживался тяжелый вторичный деформирующий артроз суставов, смежных с пораженными костями, ведший к выраженным клиническим проявлениям и ограничению трудоспособности.

Патологические переломы.
Патологические переломы встречались у 29 человек (26%) в анамнезе и ходе наблюдения (Рис. 38). Чаще всего страдали бедренная (у 16 человек) и большеберцовая кости (у 5), в 4 случаях отмечены переломы плечевой кости, в 2 - костей таза, в 1 - L4-позвонка, локтевой кости, лопатки. У 4 пациентов переломы в том же отделе пораженной кости происходили повторно, в том числе у 2 - неоднократно (до 7). У 1 пациента произошел перелом сначала большеберцовой, а через несколько лет - и бедренной кости. Механизм их получения мог быть разным. Существенный травматический компонент выявлен всего в 9 случаях, чаще переломы происходили на фоне неадекватного травматического воздействия или же совсем без него.
При переломах бедренной кости преимущественно страдал проксимальный отдел. Перелом шейки отмечен в 1 случае. Межвертельные и чрезвертельные переломы были у 2 больных.В подвертельной области и верхней трети бедра переломы локализовались в 8 случаях. На границе нижней и средней трети, в области наибольшей деформации, перелом произошел у 4 пациентов. Преобладало поперечное или косопоперечное расположение линии перелома, независимо от механизма травмы. При поражении большеберцовой кости, в 4 случаях патологический перелом локализовался в верхней и средней трети, в месте наибольшей деформации; в 1 - затрагивал мыщелок и был импрессионным. Все переломы костей верхней конечности и плечевого пояса были следствием падения на руку и затрагивали преимущественно диафизарный отдел. Оба перелома костей таза не были связаны с каким-либо травматическим воздействием. В одном случае имелся патологический перелом лонной кости у больной с крайне активным течением заболевания. Во втором, - в области крупного очага остеорезорбции произошел перелом тела подвздошной кости, с протрузией дна вертлужной впадины. Компрессионный патологический перелом тела L4-позвонка не был связан с каким-либо травматическим воздействием.
В целом можно сказать, что переломы костей нижних конечностей происходили, в большинстве случаев, в области наиболее выраженных деформаций и, чаще, не зависели от существенного травматического воздействия. Они наблюдались при различных стадиях и формах заболевания и не были связаны с преобладанием какого-либо типа рентгенологических проявлений. Имелось всего 2 патологических перелома костей таза, несмотря на значительную частоту поражения этого отдела скелета. Причем оба они отмечались в случае крайне активного течения заболевания, с преобладанием остеолитических изменений на рентгенограммах. Переломы костей верхних конечностей, в отличие от вышеуказанных локализаций, во всех случаях были связаны с травмой, а страдал диафизарный отдел. Компрессионный перелом тела позвонка развился на фоне крайнего разрежения костной структуры и не был связан с какой-либо травмой.

Малигнизация патологических очагов.
В нашем наблюдении течение клинической и рентгенологической картины дало основание заподозрить развитие этого осложнения у 7 пациентов. В 6 случаях, наряду с рентгенологической картиной болезни Педжета, определялись значительные по величине участки остеорезорбции, расположенные в пределах пораженной кости. Однако морфологическое исследование полученных биоптатов и операционного материала, последующее клинико-рентгенологическое наблюдение позволили исключить малигнизацию.
Озлокачествление подтверждено морфологическим исследованием биопсийного и операционного материала в 1 случае.
У больной Т., и\б 1608\75, в течение 7 месяцев имелись выраженные боли в области левой половины таза и левого тазобедренного сустава, постоянного характера, которые постепенно усиливались. Нарастало ограничение движений в тазобедренном суставе. На рентгенограммах, помимо характерных для болезни Педжета изменений в костях левой половины таза, определялся очаг остеолитической деструкции, практически полностью разрушающий седалищную кость. Опухоль разрушала корковый слой и выходила в полость таза, образуя мягкотканный компонент. Данных за метастатическое поражение легких и других костей скелета получено не было. Морфологическая картина характеризовалась обилием мелких и крупных одно- и многоядерных гигантских клеток, с атипичными, уродливыми ядрами, множественными митозами. Наличие в межклеточном матриксе обильных масс остеоида позволило говорить о картине остеогенной саркомы.
Таким образом, полученнный опыт подтверждает необходимость обязательного проведения морфологического исследования для подтверждения предполагаемого озлокачествления и уточнения нозологической принадлежности вторичной опухоли.

Неврологические осложнения.
У 7 из 21 пациента с поражением подвижных отделов позвоночника, отмечено развитие таких неврологических осложнений, как корешковый ирритативный или компрессионный синдром, нарушение спинального кровообращения и компрессионный спинальный синдром. Корешковая симптоматика определялась у 5 больных с поражением поясничного отдела позвоночника и проявлялась в виде ишиалгии, носящей преходящий характер, частичного выпадения функции соответствующего нервного корешка. У пациента С., и/б 2035\73, с изолированным поражением L1-позвонка, определялись гипестезия промежности, легкое снижение силы мышц нижних конечностей, затруднения при мочеиспускании. С учетом данных пневмомиелографии, не выявившей существенного сужения просвета спинно-мозгового канала, состояние было расценено как сосудистая миелопатия на почве синдрома "обкрадывания". В 1 случае отмечено развитие компрессионного спинального синдрома. У больной М, и/б 6\74, с поражением Th10-11- позвонков, неврологическая симптоматика развивалась постепенно, в течение нескольких месяцев. Рентгенография позвоночника и последующая миелография с иодсодержащим контрастным препаратом подтвердили наличие значительного сужения спинномозгового канала.
Следует отметить отсутствие видимой зависимости между объемом поражения позвоночника и наличием неврологических осложнений. Так, у всех больных с поражением сразу от 3 до 8 позвонков, неврологические проявления ограничивались торакалгией и люмбалгией, несмотря на значительные изменения на рентгенограммах и выраженность болевого синдрома у части из них. И, наоборот, в случае поражения 1-2-х позвонков развился нижний парапарез.
В смежных с пораженными отделах позвоночника зачастую имелись клинико-рентгенологические проявления остеохондроза. У 3 больных, помимо болевого синдрома этой локализации, отмечена и корешковая симптоматика. Однако, учитывая пожилой возраст пациентов, обусловливающий развитие распространенного остеохондроза позвоночника, и недостаточно большое количество наблюдений, трудно говорить о частоте вторично обусловленных изменений.


III.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

В большей части случаев диагностика болезни Педжета, основанная на полноценном комплексном обследовании пациентов, не представляла больших затруднений. В то же время неполное обследование, обнаружение патологических проявлений на ранних этапах развития заболевания, атипичное клинико-рентгенологическое течение, могли вызывать большие трудности в постановке диагноза.
Комплексное обследование больных, включавшее неинвазивные методы, позволило установить окончательный диагноз у 98 пациентов. В остальных случаях дифференциальный диагноз проводился, в первую очередь, с фиброзной остеодисплазией, миеломной болезнью, метастатическим поражением, неспецифическим хроническим воспалительным процессом.

Фиброзная дисплазия.
Фиброзная дисплазия является диспластическим заболеванием костей скелета, возникающим на основе нарушения развития мезенхимальной ткани в эмбриональном периоде. Клинические проявления возникают, как правило, в молодом возрасте. Болезнь может приводить к развитию болевого синдрома, деформаций различных отделов скелета, патологическим переломам, озлокачествлению. Заболевание может протекать как в монооссальной, так и полиоссальной формах. Рентгенологические проявления в пораженных отделах скелета заключаются в наличии очагов просветления, разной интенсивности, крупных и более мелких, разделенных участками более плотной костной ткани или перегородками. Во многих случаях выявляется характерная картина "матового стекла", свидетельствующая о присутствии фиброзной ткани. Костные трабекулы могут быть утолщены, расположены хаотично. Кортикальный слой истончается, патологический очаг вздувает кость. Реже рентгенологическая картина носит более однородный характер, формируется сетчатый трабекулярно-волокнистый рисунок, с тяжистыми участками уплотнений структуры. В отличие от фиброзной дисплазии, при болезни Педжета в большинстве случаев видна фазовость поражения костной ткани, иногда с наличием симптома "V-образного фронта". Кортикальный слой расслоен, чаще утолщен, дифференцируются продольно расположенные полосы просветления. Метаэпифизарные отделы длинных трубчатых костей, плоские кости перестроены по груботрабекулярному типу, причем утолщенные костные балки обычно расположены преимущественно по ходу силовых линий. Поражение позвонков, костей черепа характеризуется в большинстве случаев такими типичными проявлениями, как, соответственно, симптом "рамы", "ватно-хлопьевидный" или "ватный" рисунок. Существенное сходство рентгенологической картины может возникать, когда при длительно текущей болезни Педжета нарастают остеосклеротические изменения, с появлением хлопьевидных уплотнений, преобладанием хаотичного расположенных, резко утолщенных костных балок, формированием сетчатого рисунка. Все же такие характерные проявления, как расслоение и утолщение кортикального слоя, отсутствие картины "матового стекла", груботрабекулярная перестройка с преимущественной ориентацией костных балок по ходу силовых линий, могут помочь в постановке диагноза. Кроме того, в случаях полиоссального поражения, остальные патологические очаги зачастую имеют более характерные проявления, что может оказать существенную помощь. Морфологическое исследование позволет поставить окончательный диагноз.
Пример. Больной С., 51 г., и/б 932/88. Поступил 18/3-88г. с жалобами на боли в области правого коленного сустава при ходьбе, ограничение движений в нем, деформацию правого бедра в нижней трети, укорочение нижней конечности и снижение ее опорной функции. За 9 лет до поступления без видимой причины появились боли в правом коленном суставе после ходьбы, которое по месту жительства расценено как проявление деформирующего артроза. Рентгенологическое обследование не проводилось. Получал консервативное лечение (физио-процедуры, инъекции витаминов). В том же году, при падении, получил патологический перелом бедренной кости на границе средней и нижней трети. Патологический характер перелома выявлен не был, проводилось лечение сперва с помощью скелетного вытяжения (в течение 3 недель), затем 3 месяца - гипсовая иммобилизация. Перелом сросся. В 1981г., а затем в 1985г. пациент вновь, после падений, получал патологические переломы на месте предыдущего. В результате сформировались деформация и укорочение правого бедра. Развилась разгибательная контрактура коленного сустава. По месту жительства был поставлен диагноз фиброзной дисплазии.
При обращении в ЦИТО больной вынужден ходить с помощью трости, сильно хромая на правую ногу. При осмотре определяется деформация правого бедра на границе нижней и средней трети, с образованием угла, открытого кнутри и кзади. Патологической подвижности не определяется. Объем движений в коленном суставе : разгибание до 180 гр., сгибание до 100 гр. Укорочение бедра - 5 см. На рентгенограммах (Рис. 31) выявлялась значительная деформация дистального отдела правой бедренной кости, за счет неправильно сросшегося патологического перелома на границе нижней и средней трети. Контуры четкие, неровные, резко выражена кистовидная перестройка структуры. Расширен метаэпифизарный отдел. Суставная поверхность деформирована. Щель коленного сустава сужена. Кортикальный слой в средней трети бедренной кости истончен и несколько разволокнен. В биохимических анализах крови, включая щелочную фосфатазу, изменений не обнаружено. В биохимических анализах мочи выявлен повышенный уровень 4-гидроксипролина, - 67 мг/сут, при норме до 38 мг/сут. В остальных анализах отклонений от нормы также не найдено. Учитывая полученные данные, проводился дифференциальный диагноз между болезнью Педжета и фиброзной остеодисплазией. 30/3-88г. проведена трепан-биопсия правой бедренной кости в дистальной трети. Морфологическое исследование позволило поставить окончательный диагноз: болезнь Педжета. Трудности в диагностике были вызваны атипичной рентгенологической картиной (преобладание в структуре пораженного участка кистовидных изменений) и отсутствием выраженных биохимических сдвигов.

Миеломная болезнь.
Миеломная болезнь является иммунопролиферативным заболеванием, связанным с нарушением механизмов, ответственных за дифференцировку иммуноглобулин-синтезирующих клеток. Безудержная пролиферация единого клона иммуноцитов ведет к опухолевой инфильтрации костной ткани. Заболевают преимущественно лица пожилого и среднего возраста. Поражение костной ткани ведет к таким неспецифическим клиническим проявлениям, как боли в костях и суставах, ограничение движений, локальная болезненность, патологические переломы. Рентгенологическая картина поражения костей может быть крайне многообразной и характеризоваться кистозной перестройкой костной ткани, с истончением кортикального слоя; наличием остеосклеротических изменений и утолщенных костных балок; диффузным разрежением, захватывающим часть кости или всю пораженную кость. Ввиду этого дифференциальная диагностика миеломной болезни может проводиться с целым рядом заболеваний, включая болезнь Педжета. Характерными являются изменения, выявляемые в лабораторных данных, биохимических анализах и данных некоторых специальных методов обследования. В анализах крови зачастую выявляется увеличенная СОЭ. В анализах мочи - следы белка либо даже протеинурия, во многих случаях положительна реакция на белок Бенс-Джонса. При биохимическом обследовании довольно специфичны гиперкальциемия, гиперкальциурия, гиперпротеинемия, гиперглобулинемия. Электрофоретическое исследование белков сыворотки крови выявляет наличие М-градиента, свидетельствующего о повышенном образовании лишь одного класса иммуноглобулинов. Более специфичным является иммунофлуоресцентное исследование сыворотки крови и мочи с моноклональными или моноспецифическими антителами, которое, однако, менее доступно. В большинстве случаев информативна стернальная пункция с исследованием миелограммы, выявляющим высокое содержание плазматических клеток. В то же время известны случаи локального поражения костной ткани, при которых обследование биологических жидкостей и костного мозга не выявляет каких-либо изменений. В этой ситуации диагноз может быть установлен лишь после биопсии патологического очага.
Дифференциальный диагноз между болезнью Педжета и миеломной болезнью может проводиться лишь в редких случаях, когда рентгенологическая картина болезни Педжета недостаточно специфична. В таких ситуациях основную роль начинают играть данные биохимических, иммунологических и других неинвазивных методов, которые, как правило, позволяют поставить окончательный диагноз. Морфологическое исследование, в затруднительных случаях, является определяющим методом диагностики.
Пример. Больная И., 48 лет, и/б 1073/88, поступила 1/4-88г. с жалобами на деформацию свода черепа, периодически возникающие постоянные боли, локализующиеся в области лобной кости. Больной себя считала более 2 лет, когда впервые появились указанные проявления. При осмотре выявлялась деформация свода черепа, за счет некоторого выстояния лобной области справа. Пальпация была безболезненной. На рентгенограммах черепа (Рис. 14) выявлялось изменение структуры свода практически на всем его протяжении. Теменная и затылочная кости - негомогенно повышенной плотности, с участками просветлений овальной формы, различной величины. Лобная и смежные отделы правой височной кости - с множественными участками остеолитической деструкции, полостями разрежения костной структуры.
На сцинтиграммах черепа выявлены очаги крайне выраженной гиперфиксации радиофармпрепарата, с максимумом накопления в проекции лобной и правой височной костей.
Учитывая характер изменений на рентгенограммах, проводился дифференциальный диагноз между болезнью Педжета и миеломной болезнью. В пользу первого диагноза говорили отсутствие изменений в стернальном пунктате, нормальный уровень общего белка и Са сыворотки крови, отсутствие белка в общих анализах мочи. Величина щелочной фосфатазы крови составила 774 нМ/лс, а гидроксипролина суточной мочи - 97 мг, что значительно превышало нормальные показатели. С целью окончательного подтверждения диагноза, 6/5-88г. произведена трепан-биопсия свода черепа. Гист. заключение 1760-1/88: болезнь Педжета.

Неспецифический воспалительный процесс.
Хронический гематогенный остеомиелит выявляется обычно в детском или молодом возрасте. Воспалительный процесс, протекающий в костной ткани, как правило, имеет специфический анамнез, - периоды обострения заболевания, с подъемом температуры тела, местной гипертермией и усилением болевого синдрома, появлением припухлости и гипертермии, иногда гиперемии, в области поражения и смежного с ним сустава, ограничением движений. Могут открываться свищи с гнойным отделяемым. В то же время длительное подострое течение может не сопровождаться столь выраженной клиникой обострений. Рентгенологическая картина характеризуется склерозированием и утолщением кортикального слоя в пораженном участке, формирующиеся периостальные наслоения местами создают рисунок слоистости, так как неплотно ассимилированы. Обычно в первую очередь поражается метафизарный отдел, затем патологический процесс постепенно распространяется на соседние участки, вызывая утолщение кости. В случае первичного хронического рецидивирующего многоочагового остеомиелита, заболевание носит полиоссальный характер, а клиническая картина может еще больше походить на проявления болезни Педжета. Необходимость в проведении дифференциального диагноза может возникать редко, когда в рентгенологической картине болезни Педжета преобладают остеосклеротические проявления. Среди наблюдавшихся нами пациентов молодого возраста, в рентгенологической картине превалировали разрежение костной структуры, груботрабекулярная перестройка, чередовавшаяся с участками кистовидных просветлений, и не отмечалось значительного уплотнения костной ткани. На границе пораженной и неизмененной костной ткани зачастую определяется четко выраженный V-образный остеолитический фронт резорбции, фазовость изменений, чего не бывает при хроническом остеомиелите. Как правило, при остеомиелитическом процессе в анализах крови имеются признаки воспаления: повышение СОЭ, реже нейтрофилез или сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда положительная реакция на С-реактивный белок. Характерные биохимические изменения при болезни Педжета отсутствуют при хроническом остеомиелите. Наконец, специфичной является морфологическая картина хронического воспалительного процесса.
Пример. Больная Т., 18 лет, и/б 3130. При поступлении предъявляла жалобы на деформацию костей правой голени, периодически возникающие в ней боли, ноющего характера.
Со слов больной, в 6-летнем возрасте впервые, без видимой причины, появились ноющие боли в проксимальном отделе большеберцовой кости, которые периодически самопроизвольно купировались. С этого же возраста постепенно нарастала деформация проксимального отдела голени. Свищи не открывались. Больная неоднократно обследовалась по месту жительства, дважды проводились пункционные биопсии, однако окончательный диагноз поставлен не был. При поступлении: пациентка ходит, прихрамывая на правую ногу. Гипотрофия мышц бедра и голени справа. Большеберцовая кость в верхней и средней трети утолщена и несколько искривлена по типу саблевидно-варусной деформации. Местная гипертермия умеренно выражена. Пальпация немного болезненна. На рентгенограммах: проксимальный отдел правой большеберцовой кости булавовидно утолщен за счет массивных, слившихся, периостальных наслоений, в толще которых дифференцируются участки кистовидных просветлений. Кортикальный слой резко утолщен. Костно-мозговой канал не дифференцируется. Суставные отделы костей, образующих коленный сустав, уплощены (Рис. 32 а, б). Заключение: следует проводить дифференциальный диагноз между первично-хроническим рецидивирующим многоочаговым остеомиелитом и болезнью Педжета.
Компьютерная томография костей голени: следует проводить дифференциальный диагноз между хроническим остеомиелитом и болезнью Педжета.
В клиническом анализе крови отмечено увеличение СОЭ до 27 мм/ч при остальных нормальных показателях. В биохимических анализах увеличены щелочная фосфатаза крови до 315 Ед/л (при норме до 275 Ед/л), гидроксипролин суточной мочи, - до 58 мг\сутки.
Учитывая возраст больной, увеличенную СОЭ, в первую очередь можно было думать о наличии первично-хронического остеомиелита. Однако, повышенный уровень щелочной фосфатазы и гироксипролина, отсутствие выраженных местных признаков воспаления в анамнезе и на момент госпитализации, определенное сходство рентгенологической картины, потребовали проведения трепанационной биопсии. Гистологическое заключение 8227-28/94: хронический остеомиелит.
Злокачественные опухоли.
Дифференциальный диагноз между болезнью Педжета, первичными злокачественными опухолями и метастатическим поражением костей проводится в редких случаях, когда отсутствуют типичные рентгенологические признаки заболевания, а в структуре преобладают неспецифические остеолитические изменения. Злокачественные первичные опухоли и метастазы в кость, имеющие литический характер, проявляются наличием очага остеолитической деструкции, без четких контуров, быстро увеличивающегося и разрушающего кортикальный слой. Опухолевая ткань, выходя за пределы кости, формирует мягкотканный компонент. Помочь в установлении правильного диагноза могут данные дополнительных методов исследования (биохимического, радионуклидного) в случае характерных для болезни Педжета изменений. Рентгенологическое обследование остальных отделов скелета, при полиоссальном поражении, может выявить другие очаги заболевания, имеющие патогномоничные проявления. Цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала, проводимые в сомнительных случаях , позволяют поставить окончательный диагноз.
Пример. Больной Ч., 30 лет, и/б763/89, поступил 2/3-89г. с жалобами на интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях, невозможность передвигаться из-за болевого синдрома.
За 1,5 года до поступления начал отмечать появление болей в области левого тазобедренного сустава, после физических нагрузок. Затем появились боли аналогичнного характера в поясничном отделе позвоночника. За месяц до поступления в отделение боли значительно усилились, а в день поступления достигли максимальной степени выраженности, в связи с чем пациент не смог самостоятельно передвигаться. При поступлении отмечались напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе, резкая локальная болезненность. Органической неврологической симптоматики не определялось. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника выявлен патологический компрессионный перелом тела L4-позвонка, 3 степени. Структура его крайне разрежена, нижняя замыкательная пластинка и часть тела не определяются, дужка также как часть дужки и нижние суставные отростки. Плохо определяется остистый отросток (Рис. 37). В проксимальном отделе левой бедренной кости также обнаружен очаг выраженного разрежения костной структуры, без четких контуров, истончающий кортикальный слой изнутри. Структура головки неоднородна, прослеживаются отдельные, редкие, утолщенные костные балки. При проведении дополнительных методов обследования выявлены повышение уровня щелочной фосфатазы крови до 497 нМ/лс и гидроксипролина суточной мочи (70 мг). Учитывая неспецифический характер изменений на рентгенограммах и молодой возраст больного, постановка диагноза на основании данных неинвазивных методов обследования была крайне затруднена. Проводился дифференциальный диагноз между болезнью Педжета, первичной злокачественной опухолью, метастатическим поражением и миеломной болезнью. Морфологическое исследование трепан-биоптата левой бедренной кости и операционного материала (L4-позвонок) позволило поставить окончательный диагноз: болезнь Педжета.

ГЛАВА IY.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ПЕДЖЕТА.

До поступления в ЦИТО более половины всех больных уже получали лечение в связи с наличием у них жалоб. Зачастую лечение проводилось по поводу неверно поставленного диагноза, причем было не только консервативным, но иногда и оперативным. В большинстве случаев лечение, проведенное пациентам до госпитализации в ЦИТО, было неадекватным.

IY.1.КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
IY.1.1.КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕПАРАТОВ ТИРОКАЛЬЦИТОНИНА.

Лечение препаратами тирокальцитонина отделении началось с 1971 г. Разлчие схем применения и дозировок на ранних этапах их использования у пациентов с болезнью Педжета обусловливалось отсутствием общепринятого подхода к данному вопросу в тот период. Труднодоступность и дороговизна препаратов тирокальцитонина в ряде случаев ограничивала сроки лечения и, соответственно, наблюдения за пациентами. В настоящее время общепринятым является длительное, в течение многих месяцев и лет, постоянное или курсовое, использование препаратов синтетического тирокальцитонина, в дозах 50-100 ед. ежедневно или через день, при подкожном введении. При недостаточной эффективности доза может увеличиваться до 150-200 ед. В последние годы стали использоваться новые, более удобные формы, - в виде назальных спреев и ректальных свечей, в дозах 200-400 Ед. в день. Тем не менее, накопленный опыт требует обобщения.

Схемы лечения.
У 55 пациентов проводилось лечение с использованием препаратов тирокальцитонина: кальцитрина (50 человек), миакальцика (4 человека) и цибакальцина (у двоих). Препараты вводились подкожно, один раз в день, с последующим пероральным приемом или внутримышечным введением 1-2 гр. глюконата кальция. Проводились курсы лечения сроком 25-28 дней, с ежедневным назначением 5 единиц кальцитрина (у 42 больных), 100 единиц миакальцика (у 4 больных), у 10 человек использованы кальцитрин и цибакальцин в дозах от 10 до 90 единиц. У 17 пациентов курсы повторялись один раз в год, срок наблюдения составлял 2-3 года (в 8 случаях) и более (до 7 лет). У 10 больных курсы повторялись 2 раза в год, срок наблюдения составил от года до 4 лет. У 29 человек срок наблюдения не превышал 1 года.
Переносимость препаратов в примененных дозировках оказалась удовлетворительной. При использовании кальцитрина в дозе 20 ед. в 3 случаях отмечены побочные эффекты: сильное чувство жара в лице, гипертонический криз, головная боль, что потребовало снижения дозы до 5-10 ед. При использовании цибакальцина в дозе 50 ед. и миакальцика в дозе 100 ед. отмечены легкая гиперемия лица и легкое чувство жара в нем, быстропреходящие и хорошо переносимые пациентами.
Результаты лечения.
При использовании кальцитрина в дозе 5 ед. в день, уменьшение болевого синдрома в области пораженных костей и смежных с ними суставов отметили 23 пациента (55%). В большинстве случаев боли начинали уменьшаться через 2-3 недели от начала введения препарата, эффект сохранялся и после окончания курса лечения, в течение 1-2, иногда до 6 месяцев. У 2 пациентов существенное снижение выраженности болевого синдрома возникло в течение месяца после окончания курса лечения и продолжалось 2-4 месяца. Увеличение объема движений в смежных с пораженными костями тазобедренных суставах, позвоночнике, связанное с уменьшением болей, отмечено в ходе лечения у 6 человек. В биохимических анализах, выполненных у всех пациентов в ходе курса лечения и по его окончании, достоверных сдвигов не было, хотя у части больных имелось снижение уровня щелочной фосфатазы крови и гидроксипролина суточной мочи.
У 10 пациентов было проведено по одному курсу лечения с использованием кальцитрина или цибакальцина в дозах от 10 ед. до 90 ед. Во всех случаях больные отметили уменьшение выраженности болевого синдрома, уже через 1-2 недели от начала введения препарата. У 4 из них увеличился объем движений в суставах, ранее ограниченный из-за болей. В ходе динамического наблюдения за больными отмечено, что восстановление прежней силы болей произошло через 3-6 месяцев по окончании курса лечения. В биохимических анализах, выполненных через 3,5-4 недели от начала лечения, отмечались заметные сдвиги, свидетельствующие об уменьшении активности заболевания. Уровень щелочной фосфатазы снизился с 825+-277 нм/лс до 623+-144 нМ/лс, или на 24%. Величина гидроксипролина суточной мочи также снизилась, с 201+-133мг/сут до 141+-57 мг/сут, или на 30%. Ни у одного из больных нормализации этих биохимических показателей достигнуто не было. Остальные биохимические показатели существенно не изменились.
У 27 человек срок наблюдения превысил 1 год, что позволило судить о развитии заболевания на фоне проводимых 1-2 раза в год курсах лечения. Во всех случаях полученный отоднократного курса клинический эффект был кратковременным, лишь у 2 больных достигнув 6 месяцев. У 10 человек значительно увеличились деформации пораженных отделов скелета. На контрольных рентгенограммах выраженной положительной динамики не отмечено ни в одном случае. Напротив, имелось нарастание деформаций, распространение границ патологических очагов, у 1 пациентки возникли лоозеровские зоны в диафизе большеберцовой кости. Во всех случаях многолетнего наблюдения за больными имелись клинические и рентгенологические признаки прогрессирования деформирующего артроза пораженных суставов: постепенное усиление болевого синдрома, нарастание ограничения объема движений, на рентгенограммах - увеличение сужения суставных щелей и склероза субхондральных пластинок.
У 4 больных проведено по одному 4-недельному курсу лечения с применением миакальцика в дозе 100 ед. в день, подкожно, одновременно с внутримышечным введением 1 гр. глюконата кальция. В ходе лечения у всех пациентов болевой синдром, в области пораженных костей, начал уменьшаться через 1-2 недели от начала введения препарата. К концу лечения боли полностью исчезли у 2 больных. Выраженная локальная болезненность в области большеберцовой кости у 1 пациентки К., и/б 63\95, также практически полностью исчезла к концу лечения. У другой больной, Л., и/б 184\95, с очагом выраженного остеолиза в пораженной большеберцовой кости, через 2 месяца по окончании курса лечения на рентгенограммах отмечалось значительное уплотнение структуры костной ткани. Данная рентгенологическая картина сохранилась и через 6 месяцев. У больной С., и/б 2835\95, уплотнение структуры костной ткани пораженной большеберцовой кости выявлено при контрольном рентгенологическом исследовании через 3 месяца после начала лечения. В биохимических анализах также выявлены существенные сдвиги. Уровень щелочной фосфатазы крови нормализовался у 2 больных, снизившись, в среднем, на 28%, с 795+-214 нМ/лс до 570+-202 нМ/лс. Величина гидроксипролина суточной мочи снизилась на 54%, с 86,2 мг/сут до 40 мг/сут. В то же время имелась тенденция к снижению уровня Са крови, с 2,31+-0,11 мМ/л до 2,13+-0,18 мМ/л, свидетельствующая о необходимости контроля за возможным развитием гипокальциемии на фоне лечения высокими дозами тирокальцитонина, и дополнительного назначения активных метаболитов вит. Д3. (Таб. 4 ).
С осторожностью высокие дозы препарата должны назначаться пациентам с сопутствующим системным остеопорозом, ввиду ингибирующего действия на ремоделирование костной ткани.


IY.1.2.КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КСИДИФОНА.

С 1988 г. в отделении для лечения болезни Педжета начал использоваться отечественный бисфосфонат, ксидифон (Na,K-соль 1-гидроксиэтилиден-1,1-бисфосфоновой кислоты, [26]).

Схемы лечения.
В сроки от 4 месяцев до 6 лет прослежено лечение у 34 пациентов. Противопоказанием к назначению препарата являлась остеомаляция, диагностика которой основывалась на результатах клинико-рентгенологического, биохимического и морфологического методов обследования. С осторожностью препарат применялся у пациентов с тяжелым течением системного остеопороза (ввиду ингибирующего влияния высоких доз на ремоделирование костной ткани).
Препарат назначался в дозах от 7 до 25 мг/кг веса тела в виде 2% раствора, принимаемого перорально натощак, за пол-часа до еды, в 1 или 2 приема. Схемы лечения использовались разные, ввиду отсутствия определенности в этом вопросе. Непрерывное лечение сроком от 1 года до 4 лет проводилось у 10 больных. 19 человек принимали препарат непрерывно в течение 6-12 месяцев, затем 2-месячными курсами, с месячными перерывами. У 5 пациентов сразу начато курсовое лечение. У 7 пациентов начато лечение в дозе 7-10 мг/кг веса (у троих непрерывное, у 4-х - курсовое). Через 9-12 мес., ввиду недостаточной эффективности лечения, у 4 больных доза повышена до 15-20 мг/кг. В остальных случаях препарат изначально принимался в дозах 15-25 мг/ кг.
Переносимость препарата во всех случаях была хорошей, каких-либо побочных эффектов не отмечалось.
В начале использования ксидифона было замечено его выраженное гипокальциемическое действие. Поэтому в дальнейшем, одновременно больные получали 1-a-гидроксихолекальциферол (оксидевит, 1-alpha, альфа-Д3-ТЭВА) по 0,5 - 0,75 мкг в день либо вит.Д2 по 5-10 тыс.Ед. в день, после еды (с учетом собственных данных и данных литературы [117, 156, 162]). Глюконат кальция принимался перорально по 1,5-2гр. в день.

Результаты лечения.
У 7 пациентов лечение начато в дозе 7-10 мг/кг веса. В ходе приема препарата не отмечено каких-либо побочных действий. Через 1-1,5 мес отмечено существенное уменьшение болевого синдрома у 6 пациентов, двое из них перешли с ходьбы на костылях на ходьбу с тростью. В последующие месяцы выраженность болей постепенно продолжала уменьшаться. У 2 пациентов отмечалось значительное увеличение объема движений в коленных и тазобедренных суставах, позвоночнике, ввиду уменьшения болей. У всех больных отмечалось улучшение таких клинических проявлений и субъективных показателей, как походка, общее самочувствие, подвижность. Через 6-9 мес. от начала лечения, тем не менее, не отмечено существенных изменений на контрольных рентгенограммах, хотя нарастания остеолитических изменений, деформациий, не отмечалось. В биохимических анализах произошли существенные сдвиги: у 6 пациентов снизился уровень щелочной фосфатазы сыворотки крови, в среднем, на 45% (с 713+-148нМ/лс до 394+-73нМ/лс), у 4 - уровень гидроксипролина суточной мочи, в среднем, со 160+-37 мг/сут до 99+-42 мг/сут (на 38%). В одном случае достигнута полная нормализация биохимических показателей, при значительном улучшении клинических проявлений. Через 9-12 месяцев у 4 пациентов доза препарата повышена до 15-20 мг/кг. Результатом стало продолжение нарастания положительных сдвигов у всех этих больных. Уменьшились боли при движениях в пораженных отделах скелета, причем в одном случае отмечено их практически полное исчезновение. Через 18-24 мес. от начала приема ксидифона, в 3 случаях обнаружена положительная динамика рентгенологической картины: увеличение плотности костной ткани, преимущественно в остеолитических очагах, остановка распространения патологических изменений. В 2 случаях из 4 удалось добиться полной нормализации биохимических показателей. Таким образом, повышение дозы препарата до 15-20 мг/кг веса тела позволило улучшить достигнутые результаты.
Ксидифон в дозе 15-20 мг/кг веса тела, в общей сложности, получал 31 пациент. На фоне лечения этим препаратом (Табл. 5) у 23 (74%) человек отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома: ослабли боли как связанные с нагрузкой, так и постоянные, в том числе боли в суставах, смежных с пораженными костями. Болевой синдром начинал заметно ослабевать, как правило, через 1-2 месяца после начала приема препарата. Из 6 пациентов, вынужденных к передвижению с помощью костылей из-за резких болей при движениях и ходьбе, пятеро через 6-12 месяцев лечения стали передвигаться с помощью трости. У 16 больных (61%) отмечено значительное увеличение объема движений в суставах и позвоночнике. Локальная болезненность, отмечавшаяся в 26 случаях, после лечения исчезла у 20 больных (77%). Местная гипертермия также значительно уменьшилась в 9 случаях из 12 (75%). В динамике у 11 пациентов отмечена остановка развития быстро прогрессировавшей до того деформации пораженных отделов скелета,- бедренных и большеберцовых костей, костей таза, черепа, позвоночника. Значительное увеличение плотности рентгенологической тени пораженного кортикального слоя, преимущественно в участках разрежения костной структуры, выявлено через 5-12 мес от начала лечения, у 12 пациентов (39%) (Рис. 33, 34). Контрольное рентгенологическое обследование также подтверждало данные клинического обследования: прекращалось нарастание деформации пораженных отделов скелета у большей части пациентов. Остановка распространения границ патологических очагов выявлена в 8 случаях.
Биохимическое обследование в динамике проведено всем пациентам. У 2 из них, с монооссальной формой заболевания, исходно отмечены нормальные показатели щелочной фосфатазы и гидроксипролина. Полное устранение биохимических отклонений достигнуто у 12 пациентов (39%). В ходе лечения у всех больных (за исключением 2 человек с моноосальной формой) величины щелочной фосфатазы крови и гидроксипролина суточной мочи значительно снижались. В среднем, величина щелочной фосфатазы уменьшилась на 55% (с 812+-104 нМ/лс до 362+-30нМ/лс, р<0,01), а гидроксипролина на 74% (c 146+-19 мг/сут до 39+-4 мг/сут, р<0,01). Изменения уровня Са и Р крови и суточной мочи оказались незначительными.
Контрольное сцинтиграфическое обследование проведено у 11 пациентов. Отмечено однонаправленное изменение сцинтиграфической картины, клинических проявлений и биохимических показателей. В 10 случаях из 11 отмечалась положительная динамика данных этих методов обследования. На контрольных сцинтиграммах выявлено уменьшение интенсивности гиперфиксации радиофармпрепарата, а в одном случае, - значительное уменьшение размеров очага (Рис. 35). На фоне полной нормализации биохимических показателей у 6 пациентов, уменьшение ОК до нормы имелось лишь в одном случае, еще у 2 человек сцинтиграфическая картина была близкой к норме, тогда как у троих активность патологического процесса оставалась высокой (ОК доходил до 10), что требовало продолжения лечения.
У 5 пациентов, по различным причинам, лечение ксидифоном было прервано на срок от 6 мес. до года. У 3 из них к моменту прекращения лечения были достигнуты значительное клиническое улучшение, полная нормализация биохимических показателей. У 1 - полная нормализация сцинтиграфической картины. К моменту продолжения наблюдения за больными, лишь у 1 из них отмечалось усиление болевого синдрома, в смежном с пораженной костью суставе, усилилась хромота, больной начал пользоваться тростью (до лечения он передвигался с помощью костылей из-за резких болей). В то же время, у 3 человек биохимические показатели вернулись к исходному повышенному уровню. У 3 больных на сцинтиграммах выявлены очаги интенсивной гиперфиксации радиофармпрепарата в пораженных отделах скелета. Только у 1 пациента, имевшего перед перерывом в лечении полную нормализацию не только биохимических, но и сцинтиграфических показателей, клинико-биохимическая ремиссия заболевания продолжалась год.

Морфологические результаты.
Морфологическое исследование патологически измененной костной ткани в ходе лечения ксидифоном, проведено у 7 больных. В 4 случаях морфологическая картина характеризовалась значительным угнетением остеокластической резорбции: остеокласты были единичными, говшиповские лакуны резорбции почти не прослеживались. Фибро-ретикулярная, богатая клетками ткань, здесь практически отсутствовала и была замещена жировым костным мозгом, с примесью кроветворного. В то же время отмечено и заметное угнетение остеобластического процесса, - малое количество остеобластов и остеоида, новообразованных костных балок. Сохранялись рарефикация кортикального слоя, мозаичный рисунок трабекул. Клинический, рентгенологический, биохимический эффект лечения у этих больных был положительным. У 2 больных в морфологической картине отмечено сохранение патологического ремоделирования костной ткани, характерного для активных стадий болезни. В обоих случаях клинический и рентгенологический эффект лечения был отрицательным: продолжал нарастать болевой синдром, прогрессировали деформации, увеличилось разрежение рентгенологической структуры пораженной костной ткани. Снижение уровня щелочной фосфатазы крови и гидроксипролина суточной мочи было небольшим. На контрольной сцинтиграмме выполненной в 1 случае, степень захвата радиофармпрепарата практически не изменилась. Еще у 1 пациента (К., и/б 848\93) морфологическая картина, в динамике, характеризовалась нарастанием рарефикации костной ткани. Активность остеокластической резорбции была невысокой, остеокласты единичны. Остатки фибро-ретикулярной соединительной ткани в межтрабекулярных пространствах, в отличие от всех остальных случаев, были крайне бедны клеточными элементами. Резко сниженной оказалась и активность новообразования костной ткани - единичные остеобласты встречались редко. В то же время значительная часть трабекул была представлена слабоминерализованной костью. Клинико-рентгенологические результаты лечения также были отрицательными. Биохимические показатели активности заболевания остались значительно выше нормы.
В другом случае, у больной Т., и\б 3956\95, получавшей препарат в течение 4 месяцев, в дозе 20 мг\кг веса тела, увеличение объема слабоминерализованного остеоида, сочетавшееся с резким угнетением выраженности остеокластической резорбции и остеобластического костебразования, сопровождалось уменьшением болевого синдрома, местной гипертермии. В биохимических анализах показатели достигли нормы. Рентгенологическая динамика оказалась несущественной.
Морфологическое исследование трепан-биоптатов из крыла подвздошной кости, не затронутого заболеванием, в ходе приема ксидифона, в сроки от 6 месяцев до 3 лет, проведено у 4 больных. Каких- либо патологических изменений обнаружено не было. Гистоморфометрическое исследование, проведенное в динамике у 4 пациентов, также не выявило заметного изменения показателей.

Отрицательные результаты.
Отрицательная клиническая динамика на фоне проводимого лечения ксидифоном отмечена у 6 пациентов (17,6%). У 3 больных, несмотря на прием препарата, сохранялся, а временами и усиливался выраженный болевой синдром в области тазобедренных и коленных суставов, смежных с пораженными отделами скелета. Клинико-рентгенологическая картина носила проявления выраженного вторичного деформирующего артроза. Прием нестероидных противовоспалительных средств уменьшал выраженность болей, приводил к увеличению объема движений.
В 3 случаях отмечено нарастание болевого синдрома в пораженной кости, которое начиналось через 3 недели - 3 месяца от начала приема препарата в дозе 15-20 мг/кг веса, и прекращалось вскоре после его отмены. На контрольных рентгенограммах, сделанных через 3 - 7 месяцев, выявлено диффузное снижение плотности пораженной костной ткани, нарастание деформаций (Рис. 36). Снижение уровня щелочной фосфатазы и гидроксипролина мочи происходило в обычные сроки, однако эти показатели оставались значительно выше нормы. На сцинтиграммах, выполненных у 2 пациентов, степень захвата радиоизотопного препарата уменьшалась незначительно. Морфологическая картина, описанная выше, в 2 случаях свидетельствовала о сохранении высокой остеорезорбтивной активности. У пациента К., и\б848\93, угнетение активности остеокластического рассасывания и остеобластического костеобразования сопровождалось нарастанием рарефикации костной ткани и, по-видимому, нарушением ее минерализации, что также могло иметь клиническое значение.

В конце главы следует остановиться на ряде заключений, касающихся вопросов тактики при назначении и проведении консервативного лечения в каждом конкретном случае.
1). Анализ осложнений болезни Педжета показал, что они могут затрагивать практически любые отделы скелета. Таким образом, показанием к назначению специфического лечения служило наличие активных очагов болезни Педжета практически любой локализации , при отсутствии противопоказаний к использованию препаратов указанных групп (аллергические реакции, остеомаляция). С осторожностью высокие дозы препаратов могут назначаться при выраженном системном остеопорозе.
2). Рассмотрение результатов применения тирокальцитонина в низких дозах (особенно 5 ед. в день), курсами по 3-4 недели, проводимыми 1-2 раза в год, показало относительно низкую эффективность данной схемы лечения, в сравнении с назначением тирокальцитонина в дозе 100 ед. в день и ксидифона в дозах 10-20 мг/кг веса. Отмечался, приблизительно у половины пациентов, положительный, хотя и кратковременный клинический эффект, не сопровождаемый существенным уменьшением активности патологического процесса у большинства из них (по данным биохимического обследования). Проведение курсов лечения 1-2 раза в год не предотвращало развития осложнений.
В связи с этим более целесообразно длительное курсовое применение препаратов в дозах 50-100 ед. в день, (при подкожном способе введения), с динамическим наблюдением за больным, - проведением клинического, биохимических исследований (определение величин щелочной фосфатазы крови и гидроксипролина суточной мочи) не реже 1 раза в полгода, регулярным рентгенологическим обследованием.
3). Первые результаты применения синтетического лососевого тирокальцитонина в дозе 100 ед. в день, у 4 больных, показали высокую эффективность препарата. Хороший клинический результат сочетался с выраженным снижением активности патологического процесса. На рентгенограммах у 2 пациентов, через 2-3 месяца от начала лечения, выявлены положительные сдвиги.
4). Выраженное гипокальциемическое действие тирокальцитонина в дозе 100 ед. в день, требует дополнительного назначения активных метаболитов вит.Д3 и препаратов кальция.
5). Отрицательные клинические, морфологические, биохимические результаты при постоянном и длительном (более 6 мес) приеме ксидифона в дозах 15- 20 мг/кг веса, отмечены лишь у 1 больного из 9, что существенно не отличается от общей группы (17,6% отрицательных результатов). Однако, учитывая данные литературы и наши данные о возможном отрицательном воздействии препарата на структуру костной ткани у некоторых больных, более целесообразным представляется курсовое лечение.
6). Проведенный анализ результатов лечения ксидифоном по различным формам и активным стадиям болезни, у различных групп пациентов (моно-оссальная и полиоссальная формы болезни, форма с преобладанием остеорезорбтивных изменений на рентгенограммах, больные с развитием клинических проявлений заболевания в молодом возрасте, пациенты с высокой и умеренной активностью патологического процесса) не показал существенных различий. Клинические результаты, степень снижения показателей активности патологического процесса, доля случаев полной нормализации биохимических показателей, достигнутые во всех этих группах, существенным образом не отличались.
Таким образом, наличие остеолитических проявлений в пораженной костной ткани на рентгенограммах, не являлось препятствием для проведения лечения с помощью ксидифона и было не менее эффективным, чем у остальных больных.
7). В ходе сравнения данных биохимического и сцинтиграфического методов обследования, не выявлено параллелизма между ними на фоне приема ксидифона. С учетом анализа результатов лечения у 5 пациентов, прерывавших его, основанием к прекращению лечения считалась только полная нормализация как биохимических, так и сцинтиграфических проявлений заболевания.
8). Достигнутые с помошью ксидифона результаты лечения больных практически не отличались от литературных данных, в которых использованы зарубежные аналоги ксидифона, что позволяет говорить о сопоставимой эффективности этих препаратов.
9). Контрольное клиническое, биохимическое, а при необходимости и рентгенологическое, обследование пациентов, с целью определения эффективности назначенных препаратов и их доз, побочных эффектов, должно проводиться не позднее 3 месяцев от начала лечения.
10). Литературные данные и наш опыт показывает возможность развития осложнений заболевания у части больных в ходе проводимого лечения с современными препаратами, даже в случае полной нормализации как биохимических, так и сцинтиграфических показателей, улучшения рентгенологической картины пораженной костной ткани. Могли нарастать деформации, прогрессировать деформирующий артроз, произошли в 2 случаях патологические переломы. По данным литературы, возможно развитие озлокачествления и метастатического поражения на фоне консервативного лечения.
При достижении полной нормализации биохимических данных, не подкрепленных аналогичными сдвигами на сцинтиграммах, в ходе лечения ксидифоном, прекращение приема препарата вело к повторному нарастанию активности патологического процесса, в сроки от 6 мес. до 1 года.
Все это требует, независимо от результатов консервативного лечения, постоянного диспансерного наблюдения за пациентами с болезнью Педжета, заключающегося в клиническом и биохимическом обследовании не реже 2 раз в год, и динамическом рентгенологическом и сцинтиграфическом контроле.
11). Сопоставление результатов использования ксидифона и кальцитрина, позволяет рекомендовать в качестве препарата выбора ксидифон.

Показаниями для назначения миакальцика, в дозах не менее 50 ед. в день, могут служить:
а) случаи отрицательной клинической и рентгенологической динамики на фоне приема ксидифона ;
б) аллергические реакции, непереносимость ксидифона;
в) выраженный болевой синдром - ввиду отмеченной способности препаратов кальцитонина быстро (в течение 2 недель и ранее) уменьшать болевой синдром и увеличивать минеральную насыщенность костной ткани.
Возможно сочетать оба препарата, что позволило в нашем исследовании добиться у 1 пациента, К., и/б 63\95, клинического улучшения и полной нормализации биохимических показателей к концу 4-х недельного курса лечения.

IY.1.4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА.

Наличие у большинства пациентов с болезнью Педжета осложнений, требует проведения консервативного лечения. Как правило, это касается вторичных деформирующих артрозов и остеохондрозов позвоночника. Кроме того, пожилой возраст многих больных сам по себе может приводить к их возникновению. Используемые в этих случаях методики существенным образом не отличалось от общепринятых.
Больные получали нестероидные противовоспалительные средства (дикло-фенак, индометацин, ибупрофен и др.), курсы инъекций витаминов В1, В6, В12, стекловидного тела или румалона, АТФ, при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем. Проводились занятия ЛФК, с учетом общего состояния больных и местных проявлений. Часть пациентов получала массаж.
В то же время изучение анамнеза пациентов показало, что интенсивные курсы физиопроцедур, ванны (сероводородные, радоновые и др.), грязелечение у многих из них приводили к ухудшению клинических проявлений, могли усиливать остеорезорбтивные изменения в костной ткани. Таким образом, по нашему мнению, физиолечение у таких пациентов проводить можно только с крайней осторожностью.

Патологические переломы, по данным литературы, во многих случаях требуют проведения консервативного лечения, тактика которого не отличается от общепринятой. Изучение анамнеза больных показало, что во всех случаях консервативного лечения (с помощью гипсовой иммобилизации, на скелетном вытяжении) было достигнуто сращение переломов. В то же время, у 5 пациентов отмечались повторные переломы, преимущественно в нагружаемых отделах скелета (бедренные и большеберцовые кости). Длительная иммобилизация пациентов пожилого возраста чревата развитием осложнений, трудностями реабилитации, у них невозможно использование массивных гипсовых повязок. В связи с этим, по нашему мнению, показания к оперативному лечению при патологических переломах должны быть расширены.
IY.2. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА.

Важным принципом оперативных вмешательств остается индивидуальный подход к больному, особенно необходимый при болезни Педжета, ввиду большого многообразия ее проявлений у различных пациентов. Тактика оперативных вмешательств должна учитывать возраст больных, наличие сопутствующей патологии, результаты проводимого в предоперационном периоде консервативного лечения.

IY.2.2. Оперативные вмешательства при болезни Педжета.
Оперативные вмешательства (в общей сложности, 18) произведены 16 больным. Все они могут быть разбиты на 5 видов: 1) операции на позвоночнике; 2)операции, выполнявшиеся по поводу патологических переломов длинных трубчатых костей; 3) корригирующие остеотомии; 4) операции эндопротезирования; 5) операции резекции с костной пластикой (Табл.6).

Операции на позвоночнике.
Выполнены у 2 пациентов. Показанием к оперативному вмешательству послужило, в одном случае, постепенное нарастание болевого синдрома, неврологической симптоматики, развитие компрессионного спинального синдрома, вследствие сужения спинномозгового пространства на уровне пораженных Тн10 и Тн11-позвонков. Во втором случае произошел компрессионный перелом тела пораженного L4-позвонка. Показанием к оперативному вмешательству послужили резкая разреженность измененной костной ткани, нарастание отрицательной рентгенологической динамики на фоне продолжающейся иммобилизации пациента на щите, создающие угрозу развития компрессионного спинального синдрома.
В первом случае, у больной М., 73 лет, и/б 6\74, с поражением Тн10 и Тн11- позвонков, неврологическая симптоматика нарастала постепенно, в течение нескольких месяцев. Сужение спинно-мозгового канала, подтвержденое данными рентгенологического обследования и миелографии, развилось за счет увеличения передне-задних размеров тел пораженных позвонков и утолщения их дуг. После подготовки пациентки к операции, произведена декомпрессивной ламинэктомии на уровне Тн10-Тн-11 позвонков, с задним спондилодезом кортикальными аллотрансплантатами. Особенностью оперативного вмешательства явилось повышенное кровотечение из патологически измененной костной ткани (в объеме 1,7 л), свидетельствующее о высокой степени ее васкуляризации и активности заболевания. В послеоперационном периоде проводилось симптоматическое лечение, направленное на ускорение регресса неврологической сипмтоматики: пациентка получала сосудистые препараты, прозерин, проводилось реабилитационное лечение. В результате, в течение 1,5 мес после операции отмечено восстановление функции тазовых органов, значительно возросла сила мышц нижних конечностей. Больная начала ходить с помощью костылей, в корсете. В последующем продолжился регресс неврологической симптоматики, больная смогла ходить с помощью трости.
У второго больного, Ч., и/б 550\93, на фоне резко выраженных остеолитических изменений в теле пораженного L4- позвонка, без видимой травмы, произошел внезапный патологический компрессионный перелом. В тот же день пациент был госпитализирован, проводилась иммобилизация на щите. Однако сохранялся выраженный болевой синдром. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 3 недели, прогрессировали остеолитические изменения и снижение высоты тела позвонка. Учитывая угрозу компрессии спинного мозга из-за сниженной прочности костной ткани, молодой возраст больного, отсутствие сопутствующих заболеваний, тактика оперативного вмешательства была усложнена.
Из заднего доступа, осуществлена ламинэктомия на уровне пораженного L4-позвонка. Далее задне-боковым доступом, из того же операционного разреза, произведена частичная резекция скомпрессированного тела позвонка. Пластика дефекта произведена аутотрансплантатом из задних отделов крыла подвздошной кости, взятым из того же доступа. Операция закончена задним спондилодезом с помощью 2-х кортикальных аллотрансплантатов, фиксированных к основанию остистых отростков соседних позвонков с помощью проволочных швов.
В послеоперационном периоде, на фоне проводимого консервативного и реабилитационного лечения, начат прием ксидифона, сперва в дозе 10 мг/кг веса тела, а в последующем больной длительно получал его в дозе 15 мг/кг, курсами. В течение первого месяца после операции купировался болевой синдром, возросла сила мышц, больной начал ходить в гипсовом корсете. Через 4 года после операции больной уверенно ходит без дополнительной опоры, каких-либо жалоб он не отмечает. На рентгенограммах снижения высоты тела L4-позвонка не отмечено, увеличилась плотность рентгенологической тени, задний спондилодез также стабилен. В биохимических показателях величины щелочной фосфатазы крови и гидроксипролина суточной мочи находятся у верхних границ нормы. Таким образом, комплексное лечение, включавшее операцию и последующий длительный прием ксидифона, позволило не только добиться полной реабилитации больного в раннем послеоперационном периоде, но и предотвратить быструю перестройку ауто- и аллотрансплантатов, обеспечив стабильный положительный результат. (Рис. 37).

Операции по поводу патологических переломов.
Данные оперативные вмешательства осуществлены у 3 пациентов с патологическим переломом бедренной кости, на уровне средней трети, на границе верхней и средней трети, и на границе нижней и средней трети, соответственно. Во всех случаях возраст больных превышал 55 лет, имелась сопутствующая патология, что обусловило выбор тактики оперативного вмешательства, обеспечивающего минимальную травматичность для пациента и стабильность остеосинтеза, с целью ранней мобилизации в послеоперационном периоде.
У пациента, О., и/б 2971\89, произведена открытая репозиция перелома бедренной кости, локализовавшегося на границе верхней и средней трети, интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом, что позволило добиться стабильной фиксации и хорошего сопоставления отломков. В раннем послеоперационном периоде больной начал ходить с помощью костылей, частично нагружая оперированную конечность. Перелом сросся в обычные сроки. В течение 7 лет на контрольных рентгенограммах не отмечалось существенного нарастания деформации бедренной кости, что расценивалось как эффект от нахождения штифта в костно-мозговом канале. Однако, через 7 лет отмечена миграция штифта в проксимальном направлении, ввиду чего он был удален.
У 2 пациентов С., и/б 2134\94, и Е., и/б 521\95, особенностью оперативного вмешательства явилось использование, с целью более прочной фиксации и уменьшения риска повторных патологических переломов, дополнительной экстрамедуллярной пластики кортикальными аллотрансплантатами. В ходе операций, после осуществления репозиции и стабильного остеосинтеза металлическим штифтом, скелетированы отломки по наружной поверхности, уложен кортикальный аллотрансплантат, который фиксирован проволочными швами, в одном случае, и 2 винтами, во втором.
В послеоперационном периоде проводилась ранняя реабилитация пациентов, они начали ходить на костылях, нагружая оперированную конечность. Оба больных получали лечение ксидифоном в дозе 20 мг/кг веса. В первом случае, при контрольном обследовании через 6 месяцев после операции, фиксация остается стабильной, на рентгенограммах стояние отломков удовлетворительное, прослеживается периостальная костная мозоль как в области щели перелома, так и на всем протяжении между аллотрансплантатом и материнской костью. Нет признаков выраженной резорбции последнего, что расценено как положительное воздействие бисфосфоната. (Рис. 38).
Следует отметить, что в 2 последних случаях в течение 4 мес-1,5 лет до операции проводилось лечение ксидифоном, на фоне которого отмечено уменьшение биохимических и сцинтиграфических показателей активности заболевания. С этим нами связано отсутствие повышенной кровоточивости костной ткани в ходе операции, выразившееся в незначительном объеме кровопотери. В после операционном периоде также не было отмечено скопления больших гематом в области операции.

Корригирующие остеотомии.
У 6 пациентов с выраженными, прогрессирующими деформациями костей нижних конечностей, осуществлены операции корригирующих остеотомий. В 3 случаях произведены оперативные вмешательства на бедренной кости, в 3 - на большеберцовой.
У пациентки Н.,и/б 984\89, имелись выраженные саблевидно-варусные деформации обеих бедренных костей, боли в них и смежных суставах при ходьбе. В связи с этим больной произведены, с интервалом в 1 год, оперативные вмешательства на обеих бедренных костях. Корригирующие остеотомии производились на уровне максимальной деформации, в средней трети. После восстановления правильной оси конечности, осуществлен интрамедуллярной остеосинтез толстым, тщательно подобранным по диаметру костно-мозгового канала, штифтом, что обеспечило стабильность и хорошее сопоставление фрагментов. В раннем послеоперационном периоде больная начинала ходить на костылях, частично нагружая оперированную конечность. Уже через 1,5-2 мес. после операций больная отмечала значительное уменьшение болевого синдрома как в оперированном бедре, так и в смежных суставах. В последующем пользовалась при ходьбе тростью. Штифты не удалялись. Через 7 лет после оперативных вмешательств отмечалось сохранение достигнутого клинического улучшения: значительно уменьшились боли при ходьбе и в покое, на рентгенограммах отмечалось лишь небольшое увеличение деформации бедренных костей, не определявшееся при осмотре пациентки. Положение штифтов оставалось стабильным. (Рис. 39).
У больного Г., и/б 2046\75, с выраженной варусно-саблевидной деформацией бедренной кости, произведена остеотомия на 2 уровнях: на границе верхней и средней трети, и - на границе нижней и средней трети. В ходе операции удалось достичь плотного соприкосновения фрагментов бедренной кости и стабильной фиксации с помощью интрамедуллярно расположенного металлического штифта. Дополнительно осуществлена костная пластика кортикальными аллотрансплантатами, фиксированными с помощью проволочных серкляжных швов. Через 6 мес. после операции достигнуто полное сращение, однако на контрольных рентгенограммах отмечались признаки выраженной резорбции аллотрансплантатов.
У больного Л., и/б 4694\95, с резко выраженной варусной деформацией проксимальных отделов бедренных костей (по типу "пастушьей палки"), выполнена корригирующая подвертельная остеотомия левой бедренной кости, с остеосинтезом Г-образной металлической пластиной и дополнительной аллопластикой интрамедуллярно расположенными кортикальными трансплантатами. Следует отметить, что больной в предоперационном периоде длительно (в течение 6 лет) получал консервативное лечение (ксидифон, курсами, в дозах 15-20 мг\кг веса). В ходе операции не отмечено усиленного кровотечения из патологически измененой костной ткани, кровопотеря была обычной. Резко расширенный (до 4-5 см) костно-мозговой канал, истончение кортикального слоя, не позволяли осуществить стабильный остеосинтез без применения костной пластики кортикальными аллотрансплантатами.
Корригирующие остеотомии костей голени в 2 случаях осуществлены по методике Зацепина-Гудушаури, с последующей фиксацией гипсовой циркулярной повязкой. Достигнуто хорошее сращение мест остеотомии. У 1 из больных (Ш., и/б 3086\90) динамическое наблюдение после операции проводилось в течение 2 лет. В течение этого срока не было отмечено прогрессирования деформации, а хороший клинический результат, заключавшийся в практически полном исчезновении болевого синдрома, улучшении походки, возможности ходить без дополнительной опоры и заниматься физическим трудом, полностью сохранился. (Рис. 40).
У пациентки С., и/б 2835\95, с резко выраженной саблевидно-варусной деформацией пораженной большеберцовой кости, в анамнезе, по месту жительства, уже была проведена операция корригирующей остеотомии костей голени в средней трети, с фиксацией короткой металлической пластинкой. Через 3 года больная отметила вновь появление деформации, которая нарастала выше и ниже места предыдущей операции. Деформация и болевой синдром прогрессировали, несмотря на то что больная получала специфическое консервативное лечение в течение 5 месяцев (ксидифон). Произведена операция: корригирующая остеотомия большеберцовой кости на 2 уровнях, фиксация осуществлена с помощью достаточной по длине металлической пластинки, перекрывавшей уровни обеих остеотомий. Учитывая мягкость костной ткани, обнаруженную в ходе операции, дополнительно проведена костная пластика 2 кортикальными аллотрансплантатами. Один из них введен в костно-мозговой канал, а второй уложен со стороны, противоположной пластине. Винты проведены через пластину, с одной стороны, и оба аллотрансплантата, с другой. Таким образом, достигнута стабильная фиксация. В раннем послеоперационном периоде начата ходьба на костылях, с частичной нагрузкой на оперированную конечность. В течение 3 мес. пациентка пользовалась съемной гипсовой лонгетой при ходьбе, занималась лечебной гимнастикой. Через 2,5 года после операции, несмотря на исходно высокую активность патологического процесса, ось конечности остается правильной, фиксация стабильна. На фоне лечения тирокальцитонином болевой синдром практически не беспокоит, больная ходит с помощью трости. Движения в коленном суставе в объеме 180 гр- 90 гр., безболезненны. (Рис. 41).

Операции эндопротезирования.
Данный тип операций осуществлен у 2 пациентов. У больной Б., и/б 3296\84, имелся ложный сустав пораженной бедренной кости, в верхней трети, сформировавшийся после неудачной операции остеосинтеза с применением Г-образной металлической пластины (по месту жительства). Учитывая сложность достижения стабильной фиксации при наличии резко измененной структуры костной ткани, больной была осуществлена резекция проксимального отдела бедренной кости, на протяжении 20 см. Образовавшийся дефект замещен двухполюсным эндопротезом Сиваша на удлиненной ножке, с применением костного цемента для фиксации обоих компонентов эндопротеза. В раннем послеоперационном периоде начата реабилитация, больная начала ходить на костылях, нагружая оперированную конечность. Вскоре после операции больная отметила значительное уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений в тазобедренном суставе, смогла нагружать ногу при ходьбе, впервые за последние несколько лет. Рентгенологически и клинически фиксация эндопротеза была стабильной.
Во втором случае (больная Д., и/б 2482\93) оперативное вмешательство было предпринято по поводу резко выраженного деформирующего артроза тазобедренного сустава. У пациентки имелся выраженный болевой синдром в суставе при движениях, ходьбе. Отведение, ротационные движения отсутствовали, имелось лишь сгибание, в объеме 15 гр. Пациентка могла передвигаться только с помощью костылей. На рентгенограммах тазобедренного сустава - резкое, неравномерное сужение суставной щели. Проводимое в ходе предоперационной подготовки лечение ксидифоном не привело к существенному уменьшению болевого синдрома и увеличению объема движений. Больной произведено эндопротезирование тазобедренного сустава 2-полюсным эндопротезом Сиваша. Особенностью операции можно считать использование костного цемента для фиксации бедренного компонента эндопротеза, ввиду наличия расширенного костно-мозгового канала. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. При контрольном обследовании через год: болевой синдром в области операции отсутствует, больная ходит с помощью трости. Объем движений: сгибание до 90 гр., отведение в объеме 20 гр., ротационные движения - 20гр. Клинических и рентгенологических данных нестабильности эндопротеза нет.

Операции резекции с костной пластикой.
В одном случае больной А., и/б675\90, с ложным суставом верхней трети пораженной бедренной кости, произведено замещение ее проксимального суставного конца аналогичным по форме аллотрансплантатом. В послеоперационном периоде отмечен положительный результат: больная смогла ходить с помощью костылей, а впоследствии - и трости, нагружая ногу, отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома. На рентгенограммах в области стыка аллотрансплантата и материнской кости отмечено формирование массивной периостальной и эндостальной костной мозоли. Однако через 2 года после операции на рентгенограммах выявлено распространение патологических изменений на область стыка материнской костной ткани и аллотрансплантата, дистальный отдел аллотрансплантата. В результате развился перелом в этой области. Следует отметить, что специфического консервативного лечения пациентка в то время не получала.
В другом случае, у пациента К., и/б 848\93, с полиоссальным поражением нижних конечностей, имелись выраженные боли в области вовлеченных в патологический процесс большеберцовых костей и коленных суставов. Несмотря на нерегулярно проводимое в течение 1,5 лет специфическое консервативное лечение (несколько 1-2-месячных курсов ксидифона), болевой синдром усиливался, а остеорезорбтивные и кистовидные изменения на рентгенограммах, наиболее выраженные в области мыщелка правой большеберцовой кости, нарастали. Показатели интенсивности захвата РФП на сцинтиграммах голеней также оставались высокими. Снижение уровней щелочной фосфатазы крови и гидроксипролина суточной мочи было умеренным и не сопровождалось клиническим улучшением. Морфологическая картина также показывала нарастание рарефикации, резко выраженное патологическое строение костной ткани, несмотря на уменьшение активности остеокластической резорбции. Перед операцией пациент с трудом мог передвигаться с помощью костылей, не нагружая правую ногу. Движения в правом коленном суставе были резко ограничены из-за болей.
Вследствие этого, больному была произведена операция околосуставной резекции проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, заключавшаяся в удалении крайне разреженной губчатой костной ткани, и замещении дефекта кортикальными аллотрансплантатами. Через 2 месяца после операции болевой синдром резко уменьшился а затем полностью купировался. Пациент смог ходить с помощью трости, а затем и без дополнительной опоры. В последующем какого-либо консервативного лечения он не получал. Через 2 года после операции достигнутые клинические результаты полностью сохранились, несмотря на то, что при рентгенологическом обследовании обнаружено значительная перестройка аллотрансплантатов, их частичное рассасывание. (Рис. 42).

Операции при озлокачествлении.
Озлокачествление (с развитием вторичной остеогенной саркомы) костей таза отмечено в одном случае. Больная Т., и/б 1608\75, страдавшая болезнью Педжета с поражением костей левой половины таза и черепа, за 9 месяцев до поступления в отделение, отметила усиление болевого синдрома в области тазобедренного сустава. Боли усиливались после физических нагрузок и уменьшались в покое. Постепенно болевой синдром усиливался, пациентка начала пользоваться при ходьбе тростью. Боли полностью не проходили и в покое. На момент обращения в ЦИТО при пальпации определялась болезненность в проекции тазобедренного сустава, движения в суставе были несколько ограничены и болезненны. На рентгенограммах костей таза определялось, наряду с картиной характерной для болезни Педжета, наличие участков остеолитической деструкции в теле подвздошной и седалищной костей, мягкотканный опухолевый компонент. Учитывая отсутствие отдаленных метастазов, по данным рентгенологического обследования, больной выполнена сохранная операция, - резекция тела и части крыла подвздошной и тела седалищной кости вместе с опухолью, с фиксацией головки бедренной кости к опилу подвздошной с помощью лавсановой ленты. Морфологическое исследование подтвердило наличие озлокачествления.
В заключение главы следует остановиться на вопросах, касающихся тактики и особенностей проведения оперативных вмешательств.
1). Решение вопроса о проведении оперативного лечения, его тактики, особенностей оперативной техники, должно быть строго индивидуальным для каждого пациента и определяться как возрастом пациента, наличием у него сопутствующей патологии, так и особенностями течения заболевания, проявлений осложнения.
2). Следует отметить, что в 4 случаях из 5 назначение в предоперационном периоде консервативного лечения (ксидифоном), в течение 1-2 месяцев и более (до 6 лет), ведущее к уменьшению активности патологического процесса (по данным биохимического и радионуклидного методов обследования), сопровождалось отсутствием интенсивного кровотечения из патологически измененной костной ткани в ходе оперативного вмешательства, и позволило сократить интраоперационную кровопотерю. Наоборот, у 5 пациентов, не получавших до операции консервативного лечения, в ходе операции отмечалась повышенная кровопотеря, потребовавшая в 2 случаях наложения жгута на оперируемую конечность, а в одном - временного пережатия наружной подвздошной артерии. У всех этих больных в послеоперационном периоде отмечено скопление больших гематом в области операций.
Таким образом, проведение специфического лечения, направленного на уменьшение активности патологического процесса в пораженной костной ткани, в предоперационном периоде, может во многих случаях уменьшить операционную кровопотерю, и соответственно, способствовать улучшению результатов оперативного лечения.
3). Проведение в послеоперационном периоде в течение длительных сроков консервативного лечения, приведшего к снижению активности заболевания, позволило избежать быстрой перестройки костных алло- и аутотрансплантатов, использованных с целью увеличения прочности пораженной костной ткани, - в сроки от 6 месяцев до 4 лет, что контрастирует с теми случаями, когда длительного специфического консервативного лечения не проводилось.
4). Использование в ходе 11 оперативных вмешательств аллопластики кортикальными трансплантатами позволило добиться положительных клинических результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, в 10 случаях. Ни в одном случае не отмечено развития нагноения в области операции.
Таким образом, сочетание консервативного лечения с хирургическим позволяет с большим успехом использовать костную пластику в ходе оперативных вмешательств, расширяя показания к оперативному методу лечения, с одной стороны, и улучшая его результаты в целом, с другой.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Болезнь Педжета как нозологическая форма выделена в 1877 г., J.Paget, но изучение ее этиопатогенеза, клиники, диагностики, вопросов лечения остается не менее актуальным и в наше время, особенно в последние годы, когда появился комплекс современных диагностических средств и лекарственные препараты, способные уменьшить активность патологического процесса.
Заболевание является довольно распространенным в странах Западной Европы, Северной Америки, Австралии, поражая до 4%-7% населения пожилого возраста. В нашей стране распространенность ниже, тем не менее болезнь Педжета не является редкой.
Наиболее часто поражаются бедренные и большеберцовые кости, кости таза, позвоночник, череп, плечевые кости. Более чем в половине случаев заболевание оказывается полиоссальным.
Длительное, скрытое на начальных этапах, течение патологического процесса ведет к развитию осложнений у большинства пациентов, - деформирующих артрозов, патологических переломов, выраженных деформаций пораженных отделов скелета, неврологических проявлений, малигнизации. В связи с этим весьма актуальна проблема комплексного использования современных диагностических средств, с целью полноценного обследования больных, выявления осложнений на ранних сроках.
В последние годы в клинической практике стали широко использоваться препараты, снижающие активность патологического процесса в костной ткани, - кальцитонин и бисфосфонаты. Развивались методики оперативных вмешательств по поводу осложнений заболевания, в частности, получили распространение эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, декомпрессивные ламинэктомии, корригирующие остеотомии с погружным металлостеосинтезом. В то же время, остаются нерешенными многие вопросы, связанные с изучением этиопатогенеза болезни, ее диагностикой, показаниями к проведению и тактикой консервативного и оперативного лечения, что делает актуальным продолжение исследований в данной области.
В основу настоящей работы положены наблюдения над 113 пациентами, получавшими лечение в клинике костной патологии взрослых ЦИТО, в период с 1965 по 1995г.г. Среди обратившихся средний возраст составил 56,6 года, тогда как крайними значениями были 19 лет и 84 года. Соотношение мужчин (51%) и женщин (49%) оказалось почти равным.
Трудность клинико-рентгенологической диагностики, малосимптомное течение на начальных этапах, обусловили большую длительность заболевания до обращения в ЦИТО или постановки правильного диагноза по месту жительства, - в среднем, 4,5 года, а максимально - 24 года.
Современная диагностика в костной патологии основывается на комплексном исследовании, объединяющем знания клиницистов, рентгенологов, врачей-биохимиков, специалистов по радионуклидной диагностике, компьютерной томографии, денситометрии, ангиографии, патоморфологов. В нашей работе для диагностики болезни Педжета применялись следующие методы: клинический, лучевые (рентгенологический, компьютерная томография, миелография, сцинтиграфия, рентгеновская и ультразвуковая денситометрия, ангиография), биохимический, морфологический, реовазографический, термографический, статистический.
Клинические проявления болезни Педжета.
Клинические проявления на начальных этапах развития заболевания были, как правило, скудны или отсутствовали, что затрудняло своевременную диагностику. В последующем ведущим в клинической картине оказался болевой синдром, отмечаемый практически у всех пациентов. Боль была чаще связана с физическими нагрузками, реже - постоянной, ноющей. Локализована она могла быть как над пораженной костью, так и смежными суставами. У 20 больных крайняя степень выраженности болей вынуждала к передвижению только с помощью костылей. Более чем в половине случаев, у 59 больных, основной жалобой, наряду с болевым синдромом, являлись выраженные деформации пораженных отделов скелета, - длинных трубчатых костей, позвоночника, черепа, суставов. Местная гипертермия была более характерной для поверхностно расположенных костей, и обнаружена в 21случае. Ограничение движений в суставах, смежных с пораженными отделами скелета, выявлено у большинства больных и было связано как с проявлениями вторичного деформирующего артроза, так и деформациями оси длинных трубчатых костей, суставных поверхностей их метаэпифизарных отделов, затрагивая чаще всего тазобедренные, коленные суставы и позвоночник.
Поражение бедренных и большеберцовых костей, приведшее к резко выраженным их деформациям, сопровождалось нарушением кровообращения: пигментацией кожных покровов, пастозностью или отечностью стоп и голеней.
Неврологическая органическая симптоматика (корешковая, нижний парапарез, симтом "крестцовой елочки") развилась у 7 больных.
Характерными были такие осложнения заболевания, как тяжелые вторичные деформирующие артрозы (чаще, тазобедренных суставов - 48 случаев, коленных - 24, крестцово-подвздошных сочленений, - 7); 26% больных в анамнезе и ходе наблюдения имели патологические переломы; у 1\3 больных с поражением позвоночника развились неврологические осложнения; наконец, в одном случае диагностировано озлокачествление, с развитием остеогенной саркомы.

Рентгенологический метод обследования
являлся основным в установлении диагноза у абсолютного большинства больных. Рентгенологическая картина была многообразной и зависела от стадии заболевания, локализации поражения. Начальная стадия, или стадия разрежения, по М.К.Климовой, характеризовалась возникновением ограниченного очага остеолиза, истончавшего кортикальный слой изнутри, иногда представленного в виде полосовидных и ланцетовидных участков разрежения костной ткани. Начальная стадия не выявлялась в случае поражения плоских костей таза, тел позвонков. Заболевание в течение ряда лет распространялось на соседние отделы, не переходя через суставную поверхность, тогда как в ранее пораженных участках переходило в следующую, промежуточную стадию, или стадию уплотнения. Патологический процесс распространялся на всю толщу кортикального слоя. Последний разволокнялся за счет формирования продольно ориентированных полос резорбции костной ткани, мог утолщаться, или, наоборот, резко истончаться. В губчатой костной ткани происходила груботрабекулярная перестройка. Толстые трабекулы, ориентированные преимущественно по ходу силовых линий, чередовались с участками кистовидных изменений. На этой стадии начинали развиваться выраженные деформации костей и суставов. В заключительной, стадии стабилизации, или груботрабекулярной перестройки, в структуре костной ткани усиливался груботрабекулярный рисунок. Ход утолщенных костных балок становился более хаотичным. Зоны кистовидной перестройки чередовались с участками хлопьевидного остеосклероза. Пораженные кости значительно утолщались и деформировались. Так, диаметр диафиза пораженных бедренных костей иногда достигал 12-15см.
Рентгенологическое обследование, проводимое в динамике, позволяло следить за развитием заболевания, и использовалось в комплексной оценке результатов лечения.

Миелография
выполнена двоим больным. В одном случае нарушение прохождения контрастного вещества по ликворному пространству, значительное сужение спинномозгового канала на уровне пораженных Тн10-Тн11 позвонков, объяснялось утолщением их дуг и увеличением размера тел преимущественно в заднем направлении. В другом случае, у пациента с поражением L1-позвонка, компрессия спинного мозга была исключена, а имеющаяся неврологическая симптоматика расценена как следствие нарушения спинального кровообращения.

Компьютерная томография.
Данный метод исследования являлся высокоинформативным, поскольку обладал возможностью прицельного изучения архитектоники костной ткани, тонкого строения анатомических образований. Это позволяло уточнять диагноз в сложных случаях, выявлять или исключать осложнения. Компьютерно-томографическое исследование проведено 8 пациентам. В 6 случаях исследовались пораженные позвонки, в 1 - плечевая кость, в 1 - бедренная кость. На полученных томограммах хорошо определялась типичная для заболевания структура костной ткани, с наличием груботрабекулярной перестройки, кистовидных разрежений (преимущественно в центральных отделах тел), хлопьевидых очажков остеосклероза, утолщение и разволокнение кортикального слоя и замыкательных пластинок. Все элементы позвонков были поражены и значительно деформированы, изменена форма спинно-мозгового канала, просвет его умеренно или значительно сужен.
В 3 случаях проведена томографическая денситометрия тел поясничных позвонков, позволившая количественно охарактеризовать имевшиеся изменения плотности костной ткани.

Радионуклидное обследование
с остеотропными препаратами Тс-99m (технефор и бисфосфонат) выполнено у 22 больных, причем у 11- повторно, в ходе консервативного лечения. Метод являлся единственным точным неинвазивным способом оценки активности патологического процесса непосредственно в участке поражения костной ткани, что определяло его ценность. В 66 из 67 обследованных патологических очагов, отмечен повышенный захват радиофармпрепарата, свидетельствующий об активности патологического ремоделирования костной ткани. Степень накопления была связана со стадиями заболевания и особенностями рентгенологических проявлений в исследуемых участках скелета, и могла достигать крайне высоких значений ОК (до 67). Анализ показал, что оценка активности заболевания в пораженном отделе скелета на основании только клинико-рентгенологического обследования не является достаточно точной и требует использования данных радионуклидного исследования.

Денситометрическое исследование
на аппаратах рентгеновской и ультразвуковой денситометрии осуществлено у 13 больных. Полученные результаты свидетельствовали о значительных изменениях костной плотности в пораженных отделах скелета, как в сторону повышения (в 11 случаях), так и понижения (в 2 случаях). Выработаны оптимальные методические подходы, позволившие повысить информативность обследования при болезни Педжета. Высокая точность метода делает его потенциальным средством контроля за изменениями минеральной насыщенности костной ткани в ходе лечения больных.

Биохимическое исследование
оставалось наиболее доступным и информативным методом оценки активности заболевания у большинства пациентов, и выполнено в 100 случаях. Повышенные величины щелочной фосфатазы сыворотки крови (в 88% случаев), гидроксипролина суточной мочи (в 95%), свидетельствовали о высокой степени активности патологического ремоделирования костной ткани. Биохимические исследования, повторяемые в различные сроки наблюдения за больными, их лечением, позволяли изучать как течение заболевания в динамике, так и эффективность воздействия различных групп препаратов и различных схем их применения.

Термографическое исследование
проведенное в 3 случаях, будучи неспецифичным, оказалось высокочувствительным. Данный метод может быть эффективным для скрининговых обследований.


Реовазография
пораженных нижних конечностей проведена 11 пациентам. Полученные неоднозначные результаты (в 5 случаях - относительное увеличение скорости объемного кровотока на стороне преимущественного поражения, в 6 - отсутствие отличий или снижение), не позволяют использовать данный метод для оценки активности патологического процесса.

Патоморфологический метод
Морфологическое исследование выполнено у 34 больных, в случаях, требующих подтверждения диагноза, исключения малигнизации или метастатического поражения патологически измененной кости, а также при проведении оперативных вмешательств. Морфологическая картина была разнообразной и зависела от стадии заболевания. Начальная стадия, остеолиза, характеризовалась преобладанием процессов активной остеорезорбции, сопровождавшейся рарефикацией костной ткани, разрастанием клеточно-волокнистой ткани в межбалочных пространствах, отутствием характерного мозаичного строения. В стадии активного ремоделирования отмечалось сочетание процессов активного разрушения и новообразования костной ткани, что значительно нарушало ее архитектонику. Многочисленные беспорядочно расположенные линии склеивания формировали характерный мозаичный рисунок. Продолжалось разрастание клеточно-волокнистой ткани, богатой клеточными и сосудистыми элементами. В стадии затухания активности патологического процесса обнаруживалось ослабление резорбции и новообразования костной ткани, значительное уменьшение количества сосудистых и клеточных элементов, замещение клеточно-волокнистой ткани жировым костным мозгом. Сохранялся характерный мозаичный рисунок.
Гистоморфометрическое исследование позволило охарактеризовать отмеченные выше морфологические особенности с количественной стороны. Рарефикация кортикального слоя сопровождалась снижением величины объема трабекулярной кости, в ряде случаев приближавшейся к показателям, характерным для губчатой костной ткани (до 38,8+-3,8%). Об активности остеокластической резорбции свидетельствовали повышенные показатели поверхности резорбции (достигавшей 32,6+-8,8%), остеокластического индекса (от 1,43+-0,30 до 3,46+-0,80). Полученные показатели в большой мере варьировали в зависимости от стадии заболевания. Так, объем фиброретикулярной ткани достигал максимального значения, 47+-4%, в стадии ремоделирования. Объем жирового костного мозга был наибольшим в стадии затухания активности патологического процесса, достигая 61,0+-2,5%.
Проведенное исследование показало необходимость выделения морфологических стадий течения заболевания, как для постановки диагноза, проведения дифференциальной диагностики, так и оценки активности патологического процесса, результатов лечения.

На основании анализа данных комплексного обследования можно говорить о наличии 2 групп пациентов, имеющих атипичные клинические (более молодой возраст) и рентгенологические проявления (преимущественно остеолитический тип поражения), особенностями которых являлись склонность к полиоссальному поражению, активному течению патологического процесса (по данным биохимического, радионуклидного и морфологического методов обследования), большая выраженность и частота развития осложнений. С учетом повышенной сложности диагностики, им требуется уделять особое внимание как при обследовании, так и лечении.
Следует также отметить, что длительное течение заболевания (годами и даже десятилетиями) у пациентов, как правило, не приводило к полной потере активности патологического процесса. Клинико-рентгенологические, биохимические, сцинтиграфические и морфологические данные свидетельствовали о довольно высокой остаточной активности патологического процесса почти во всех случаях.
Проведение дифференциальной диагностики болезни Педжета оказалось затруднено в случаях атипичных клинико-рентгенологических проявлений. Дифференциальный диагноз проводился с фиброзной остеодисплазией, миеломной болезнью, метастатическим поражением и злокачественными остеолитическими опухолями, хроническим остеомиелитом. Данные дополнительных методов исследования, - компьютерной томографии, радионуклидного, биохимического методов обследования, морфологическая картина позволили установить окончательный диагноз.

Лечение.
Показанием к назначению консервативного лечения, направленного на подавление патологического ремоделирования костной ткани, мы считали выявление заболевания в любой из активных стадий. Основными препаратами патогенетически направленного лечения были кальцитонин (кальцитрин) и ксидифон.
Прослежены ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения 55 пациентов препаратами кальцитонина, проводимого курсами по 4 недели, 1-2 раза в год, в дозах 5 Ед в сутки (42 человека), 10-90 Ед в сутки (10 больных) и постоянно, на протяжении 1-4 месяцев, в дозе 100 Ед (миакальцик или цибакальцин, в 4 случаях). Отмечено нарастание выраженности клинического улучшения (уменьшения болевого синдрома, повышения объема движений в суставах, улучшения походки, повышения опороспособности нижних конечностей), степени снижения величин щелочной фосфатазы крови и гидроксипролина мочи, с увеличением дозировки препаратов. Заметное нарастание плотности пораженной костной ткани на контрольных рентгенограммах, на фоне лечения или после его окончания, имело место только при использовании синтетического кальцитонина в дозе 100 Ед. в сутки, в 2 случаях из 4-х. Таким образом, более эффективным оказалось применение синтетических препаратов гормона, в достаточно высоких дозах.
Отечественный бисфосфонат ксидифон применялся в лечении 34 больных. Использовались дозы от 7 до 20 мг\кг веса, как постоянно, на протяжении 1-4 лет, так и 2-хмесячными курсами, с месячными перерывами. Во всех случаях, кроме 5, лечение начиналось с непрерывного приема препарата на протяжении 5-6 месяцев, что позволяло добиться минимальных уровней щелочной фосфатазы крови и гидроксипролина суточной мочи.
Положительные результаты, по данным клинико-рентгенологического, биохимического, радионуклидного, морфологического методов исследования, достигнуты в 82,4% случаев. Наиболее эффективной оказалась доза 15-20 мг\кг веса тела.
Сопоставление выраженности клинического улучшения, положительных изменений в биохимических анализах крови и мочи, сдвигов в рентгенологической картине заболевания, на фоне применения соответственно, кальцитонина (особенно - кальцитрина) и ксидифона, свидетельствуют о большей эффективности последнего, что делает его препаратом выбора. В то же время, отрицательная клиническая, а иногда и рентгенологическая динамика заболевания, отсутствие выраженных положительных сдвигов, по данным биохимического и радионуклидного методов обследования, отмеченные в ходе лечения ксидифоном (в 17,6%), свидетельствуют о необходимости строго индивидуального подхода как к подбору препарата, так и его доз. Отрицательные результаты применения ксидифона в половине случаев могли быть связаны со степенью выраженности осложнения заболевания. У другой половины пациентов морфологическая картина пораженной костной ткани могла свидетельствовать как о недостаточной степени воздействия препарата на процесс остеокластической резорбции (в 2 случаях), так и отрицательном влиянии на процессы костеобразования (в одном).
Полученные результаты свидетельствует о необходимости обязательного приема активных метаболитов витамина Д3 и препаратов кальция в ходе проведения лечения, направленного на угнетение активности патологического ремоделирования костной ткани, под динамическим биохимическим контролем.

Абсолютными показаниями к проведению оперативного лечения нами считались: поражение позвоночника с развитием компрессионного спинального синдрома; озлокачествление (как часть комбинированного лечения); тяжелые вторичные деформирующие артрозы; резко выраженные деформации длинных трубчатых костей. Относительными показаниями были: патологические переломы; выраженная кистоподобная перестройка структуры нагружаемых отделов скелета, сопровождающаяся резко выраженным болевым синдромом.
Всего выполнено 18 оперативных вмешательств у 16 больных. Операции на позвоночнике осуществлены в 2 случаях и включали: декомпрессивную ламинэктомию и задний спондилодез; декомпрессивную ламинэктомию с костной пластикой тела пораженного позвонка аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости и задний спондилодез.
Корригирующие остеотомии резко деформированных бедренных и большеберцовых костей выполнены в 8 случаях. Фиксация осуществлялась с помощью металлических конструкций (в 7 случаях) и была дополнена костной пластикой кортикальными аллотрансплантатами (в 5 из них). В одном случае произведена корригирующая остеотомия большеберцовой кости по методике Зацепина-Гудушаури, с последующей гипсовой иммобилизацией.
Операции эндопротезирования тазобедренного сустава произведены 2 больным с тяжелым вторичным деформирующим коксартрозом. В обоих случаях потребовалось использование костного цемента для фиксации компонентов эндопротеза.
В случае малигнизации патологического очага, локализовавшегося костях таза, произведена сохранная операция: резекция костей таза с опухолью. Больная направлена на проведение химиотерапевтического лечения.
При патологических переломах бедренной кости (в 3 случаях) выполнены операции открытой репозиции перелома, с интрамедуллярным остеосинтезом металлическим штифтом. У 2 больных остеосинтез дополнен костной пластикой кортикальным аллотрансплантатом.
Резекция (в одном случае - околосуставная, в одном- суставного конца) пораженного отдела большеберцовой и бедренной кости, выполнена у 2 больных. Замещение дефекта осуществлено, соответственно, кортикальными аллотрансплантатами и аналогичным по форме массивным аллотрансплантатом.
В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде положительные результаты достигнуты в 17 случаях.
Проведение оперативных вмешательств выявило ряд особенностей, осложняющих их ход и могущих повлиять на ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты. Во многих случаях в ходе операций отмечалась повышенная кровоточивость измененной костной ткани, что увеличивало кровопотерю, затрудняло ход операций, приводило к накоплению больших гематом в послеоперационном периоде. Непрочность пораженной костной ткани, резкое расширение просвета костно-мозгового канала, деформации длинных трубчатых костей вели к возникновению технических сложностей в ходе таких операций, как эндопротезирование, корригирующие остеотомии, открытая репозиция переломов с остеосинтезом.
Проведение специфического лечения, направленного на уменьшение активности патологического процесса в пораженной костной ткани, в предоперационном периоде, во многих случаях уменьшало операционную кровопотерю, и соответственно, способствовало улучшению результатов оперативного лечения.
Проведение в предоперационном и послеоперационном периодах длительного консервативного лечения, позволило избежать быстрой перестройки костных алло- и аутотрансплантатов, использованных с целью увеличения прочности пораженной костной ткани, - в сроки от 6 месяцев до 4 лет, что контрастирует с теми случаями, когда длительного специфического консервативного лечения не проводилось.
Использование в ходе 11 оперативных вмешательств аллопластики кортикальными трансплантатами позволило добиться положительных клинических результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, у 10 больных. Ни в одном случае не отмечено развития нагноения в области операции. Таким образом, сочетание консервативного лечения с хирургическим позволило использовать костную пластику в ходе оперативных вмешательств, расширяя показания к оперативному методу лечения, с одной стороны, и улучшая его результаты в целом, с другой.

ВЫВОДЫ.
1. Диагностика болезни Педжета требует не только определения обширности поражения, но и оценки активности патологического процесса.
2. К группам риска раннего развития тяжелых осложнений относятся больные с возникновением заболевания в молодом возрасте и пациенты с крайне активным течением болезни, сопровождаемым преобладанием остеорезорбтивных изменений на рентгенограммах.
3. Консервативное лечение, направленное на подавление активности патологического процесса, должно проводиться всем больным, имеющим активные стадии заболевания.
4. Основными препаратами в консервативном лечении являются бисфосфонаты и препараты кальцитонина. Их использование необходимо сочетать с одновременным приемом активных метаболитов витамина Д3 и препаратов кальция.
5. Назначение лекарственных препаратов и подбор их доз должны проводиться в ходе динамического наблюдения за больным, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и ответа на лечение.
6. Оперативное лечение должно проводиться на фоне консервативного лечения, с использованием в ходе оперативных вмешательств не только металлических конструкций, но и костной пластики кортикальными аллотрансплантатами и костного цемента, что позволяет добиться повышения стабильности фиксации и ускорить реабилитацию больных.
7. Пациенты, страдающие болезнью Педжета, требуют диспансерного наблюдения, с проведением комплексного обследования не реже 1 раза в 6-12 месяцев.




СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Консервативное лечение болезни Педжета // Вестник травматологии и ортопедии. - 1994. - Вып.4. - С. 39-42 ( В соавт. с В.Н. Бурдыгиным, С.С. Родионовой).
2. Биохимические отклонения при болезни Педжета и их изменения на фоне консервативного лечения // В кн.: Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей, дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника (Материалы Всеросийской научно-практической конференции) - Рязань, 1995.-С. 31-32. (В соавт. с А.М. Герасимовым, В.Н. Бурдыгиным, С.С. Родионовой, Л.Н. Фурцевой).
3. Радионуклидное обследование при болезни Педжета // В кн.: Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей, дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника (Материалы Всеросийской научно-практической конференции). - Рязань, 1995. - С. 47-48 (Соавт. - С.В. Лапкина, Л.И. Мунина).
4. Стадии развития деформирующего остоза (болезни Педжета) по данным патоморфологического исследования // В кн.: Травматология и ортопедия. Вопросы теории и практики (Тезисы докладов итоговой научно- практической конференции НИЦТ "ВТО" 1-2 февраля 1996 г.) - Казань, 1995 - С. 107. (В соавт. с Г.Н. Берченко).
5. Возможности неинвазивной оценки костной плотности при болезни Педжета // В кн.: Травматология и ортопедия. Вопросы теории и практики (Тезисы докладов итоговой научно- практической конференции НИЦТ "ВТО" 1-2 февраля 1996 г.) - Казань, 1995 - С. 38. (Соавт. - В.В. Банаков).






 
   
Техника для склада, купить роклу на eurolifter.ru . Быстрые и Дешёвые негабаритные перевозки от спеца перевозок за рубеж и по России, фирмы ИНКОТЕК . Хотите купить дышащие игрушки? Обращайтесь!